慢病防控年度方案范文第1篇
《慢性病防治知识》培训总结
2013年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下：
高度重视，周密安排
在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于2013年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训。
准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作
充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务。采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务。广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识。卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群,利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式,普及健康知识。开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性。要因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢性病防治工作的开展。做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。
制定并全面实施慢性病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。
培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止。
海门市四甲镇卫生院
慢病防控年度方案范文第2篇
工作方案
预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。
一、指导原则
全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。
二、工作目标
(一)知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30%。
(二)健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低;人均每日食盐摄入量低于6克;成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。
(三)慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%;青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
(四)慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。
(五)慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任务
(一)慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1
其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
1.根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案;
2.组建调查队，接受上级疾控机构的培训;
3.收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作;
4.组织和落实现场调查工作;
5.针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。
6.开展数据分析与利用工作。
(二)主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。
1.配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作;
2.负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报;
3.按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存;
4.开展疾病诊断核实，实施漏报调查;
5.定期对慢病监测有关人员进行技术培训;
6.对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价;
7.做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写年度分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。
(三)深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1. 配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实
工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。
2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。
3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。
4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
(四)慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。
1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。
2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
(五)加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1.指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价;
2.对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术;指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持;
3.及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。
(六)指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
1.指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案;
2.对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训;
3.定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议;
4.对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果;
5.利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。
(七)工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。
(1) 乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况;
(2) 各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况;
(3) 督导考核报告的上报、反馈、改进情况;
(4) 社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况;主要慢病发病(患病)及其危险因素监测情况;患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况;医务人员接受培训情况。
(5)每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。
四、保障措施
(一)切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。
(二)建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。
(三)制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。
(四)加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、考核评估
为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。
灵宝市疾病预防控制中心
慢病防控年度方案范文第3篇
随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》(万州慢病防控〔2018〕5号)要求，我镇特制定如下工作计划。
一、指导思想
以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。
二、工作目标
（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。
（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。
加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。
三、主要指标
（一）政策落实。
将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
（二）经费保障。
将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。
（三）环境支持。
至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。
（四）自助健康检测点建设。
设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。
（五）慢性病管理。
至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。
四、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策
将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理;将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。
（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动
一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。
二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。
三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；
设有健康教育活动室，要求覆盖率100%;设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次;社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。
四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。
五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。
四、督导检查
慢病防控年度方案范文第4篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病防控年度方案范文第5篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病防控年度方案范文第6篇
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年3月—2015年10月其家庭成员在我社区参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为观察组,其中男16例,女44例;平均年龄(56±14);合并高血压病12例;其家庭成员未参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为对照组,其中男23例,女37例;平均年龄(54±16),合并高血压病16例。
1.2研究方法
1.2.1观察组进行社区慢病管理联合家庭保健员参与的综合管理,对照组进行常规社区慢病规范管理。
1.2.2家庭保健员培训方法成立由全科医师为主的全科健康管理团队,以《北京市慢性病家庭防治知识300问》为依据,对家庭保健员进行健康培训,宣讲糖尿病的基本知识,强调糖尿病患者日常饮食的注意事项,加强适量的体育锻炼,注意日常的足部护理,糖尿病低血糖的预防与处理, 嘱咐家庭保健员在日常生活中对糖尿病患者的关怀,以及监督糖尿病患者规律用药、监测血糖、控制饮食、加强运动,最终形成良好的生活习惯。 培训结束后进行考核,考核合格颁发家庭保健员证书。
1.2.3社区慢病管理按照《社区糖尿病管理规范》的要求对糖尿病患者进行规范化管理及随访。每次随访要求强调糖尿病防治的基本知识,使患者了解规范管理的目的,提高参与自觉性;为糖尿病患者建立健康档案,健康档案包括患者的基本资料况(姓名、性别、出生日期、文化程度、家族史、过敏史、疾病史、手术史等)、生活方式(饮食、运动、烟酒等)以及体检结果,对糖尿病发生的时间、病情过程及用药情况等资料详细记录,并针对不同的患者制定个性化的治疗方案,定期进行化验检查,每年要求至少4次面对面的随访及指导。
1.3数据收集
问卷调查收集糖尿病相关防治知识的掌握情况(满分100分, 60分以上为合格,80分以上为优秀)及自我行为管理改变, 实验室检查收集躯体各项临床指标变化,包括空腹血糖、餐后2小时血糖、甘油三酯及总胆固醇。
1.4统计方法
应用SPSS13.0对数据进行统计, 计量资料组间比较方法选择t检验,计数资料间比较方法为 χ2检验。
2结果
问卷调查结果, 观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握合格者与对照组患者不存在明显差异, 观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握优秀者与对照组患者差异有统计学意义(P<0.05);在自我健康行为的管理方面(自测血糖、控制饮食和坚持锻炼)的表现明显优于对照组(P<0.05);见表1。
经综合管理干预,观察组患者的各项躯体临床指标(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇)与对照组患者差异无统计学意义。 见表2。
3讨论
调查问卷资料统计显示, 虽然两组糖尿病防治知识达标的患者人数没有统计学差异, 但是观察组患者糖尿病防治知识优秀者明显多于对照组患者, 且有统计学意义。 当今社会,人们获取健康知识的渠道简单方便,除去传统的报纸书籍,电视的健康节目以及手机推送的健康知识等,均能获得相关知识,再加上社区慢病管理对于知识再普及都起到积极的作用, 因此在了解糖尿病相关知识方面未表现出明显的差异。 观察组由于家庭保健员的参与,日常对家庭成员的宣教,使得糖尿病患者在糖尿病知识了解的广度、 深度及准确性上都更进一步。
在定期监测血糖、 控制饮食和坚持锻炼等自我管理行为方面,观察组患者明显优于对照组患者,具有统计学意义, 充分肯定了家庭保健员在日常行为习惯中的促进作用。 在个人生活中, 家庭占有十分重要的作用,长期共同生活的家人常常有很多相同的饮食、行为方式。 家庭保健员是慢病患者的家庭成员,甚至很多保健员本身就是慢病患者, 更是家人饮食起居的主要力量, 以家庭保健员作为健康教育的传播人和健康行为监督人,家庭成员更容易接受,整个家庭的不良生活方式也更容易改正。
经综合管理干预后的观察组患者的各项躯体临床指标(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇) 与对照组患者虽无统计学差异, 但都存在很好的下降趋势。 由于样本量偏小,而且家庭保健员的作用更多的体现在远期,所以该次研究未能看到明显的差异结果。 随着样本量的增大,时间的推移,家庭保健员的作用将更加明显。
由于糖尿病是一种慢性疾病, 其管理也是一个长期的过程,需要花费大量的精力。 健康教育在糖尿病防治工作中占有极其重要的比重, 是维护人类健康的关键环节。 近年来社区医院开展慢病管理,对糖尿病的防治初见成效,但由于社区医护人员的相对不足,慢性病的规范管理难以涉及到每一位患者。 北京市开展社区慢性病防治过程中探索出了“家庭保健员”这一行之有效的社区慢病防治队伍。 糖尿病家庭保健员的培养,有效地弥补了现有社区医护人员数量不足造成的糖尿病管理的缺陷。 家庭保健员培养是以家庭为单位的健康管理模式, 通过培训合格后的家庭保健员对糖尿病患者及其他家庭成员进行健康管理, 达到治病防病的目的。 通过家庭保健员的培养,增加了患者参与社区健康教育的主观能动性,增强了患者的依从性和主动性,是促进社区健康教育的正能量[6]。 充分发挥糖尿病家庭保健员的作用,将学到的知识应用于家庭健康教育,指导家庭生活,引导家庭逐步建立起健康的生活方式,对预防和延缓糖尿病并发症的发生, 提高糖尿病患者的生活质量起着积极的作用。 综上所述,联合家庭保健员的社区综合管理,能够进一步加强患者的依从性,改变自我管理的能力,对糖尿病的防控起着积极的作用。
摘要：目的 社区慢病管理联合家庭保健员对糖尿病患者的影响和作用。方法 选取2013年3月—2015年10月其家庭成员在该社区参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为观察组,其家庭成员未参加过家庭保健员培训的糖尿病患者60例作为对照组,观察组进行社区慢病管理联合家庭保健员参与的综合管理,对照组进行常规社区慢病管理。结果 问卷调查结果,观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握合格者与对照组患者不存在明显差异,观察组患者对糖尿病相关防治知识掌握优秀者与对照组患者差异有统计学意义;在自我健康行为的管理方面(自测血糖、控制饮食和坚持锻炼)的表现明显优于对照组;经综合管理干预后的观察组患者的各项躯体临床指标(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及总胆固醇)与对照组患者虽无统计学差异,但都存在很好的下降趋势。结论 社区慢病管理联合家庭保健员的模式,能够进一步加强患者的依从性,改变自我管理的能力。
关键词：糖尿病,健康教育,慢病管理
参考文献
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[5] 陈凌,冷海燕,占贵龙.家庭医生责任制管理高血压患者225例效果分析[J].上海医药,2014,35(6):49-51.