医疗质量安全检查汇报范文第1篇
2015年度医疗质量安全检查
汇报材料
二零一五年八月
医疗质量安全检查汇报材料
2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面
通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%;医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：
1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。
健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准;在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确;制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全;在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。
在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全(不
篇二：医疗质量管理检查汇报
关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报
市卫生局：
根据市卫生局在2014年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：
一、临床医疗、医技整改措施：
1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。
2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。
3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。
4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。
二、护理质量管理、院感整改措施：
1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。
2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次(护理部已制定全年培训计划)，定期考核测试。
3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。
4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。
5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。
7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院
2015年3月2日
篇三：2014年度医疗安全质量督查总结
2014年度医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。
5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84%。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
(一)病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极
为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四;患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾;病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断;提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成;个别新入院(或术后)病人，三日病程记录未按规定时间记录;手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析;二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析;三是主任(副主任)医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料;二是个别重大、疑难、新
开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治(胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等)未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话(手术前、麻醉前、特殊告知等)选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
(二)处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药;无糖尿病开写降糖药;非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。
4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
(三)不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3. 查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
医疗质量安全检查汇报范文第2篇
一、 亮点
1、 医务科及各临床科室制度完备，符合检查组的要求。
2、 抽查内科医师十三项核心制度时，内科医师表述清晰完整，
受到检查组的表扬。
3、 抽查急症科医护人员进行心肺复苏演练时，急诊科医护人
员沉着熟练的操作，受到检查组的表扬。
4、 抽查急诊科护士十三项核心制度时，急诊科护士表述清晰
完整，受到检查组的表扬。
二、 不足
1、 抽查2份内科运行病历，检查组专家指出病程记录不全面，
缺乏必要分析。
2、 抽查外科死亡病例1份，检查组专家指出死亡讨论过于简
单，缺乏分析。
3、 抽查外科死亡病例1份，终末病历中无死亡讨论。
4、 抽查内科死亡病例1份，检查组专家指出抢救流程待提高。
5、 实验室布局不合理。
6、 检验科房间比例不符合要求。
7、 清洁区、污染区流程不符合要求。
按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。
陈明
医疗质量安全检查汇报范文第3篇
第一节
基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)------------4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3
5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)
6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2
3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1
6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
第二节 医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1
三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章) A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等; B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);
C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章; D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);
E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)
四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数; (2)手术后并发症例数; (3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)
(一)住院患者医疗质量与安全监测指标
1、住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标
(二)单病种质控指标()
(三)ICU监测指标
六、其他专科性指标：
1、急诊科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中医科---------4.11.4.1 第三节
质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、单项检查。------------4.3 主要针对第一类、
二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节 医疗质量控制职能部门 (医务处或质控处)资料(公共部分)
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进
1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。------------4.1.1;4.1.2
2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1
3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?)
3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1
4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1
5、
二、三类技术审批文件------------4.3.2.1
6、医疗技术管理档案资料完整：
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321 B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用情况报告------4.3.2.1
8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1
9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1
10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理
11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1
13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1
14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2
15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2
16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2
17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2
18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2
19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录
21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2
三、临床路径与单病种管理
1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1
2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1
5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1
6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，
7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施
8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1
9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1
10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院诊疗管理与持续改进
1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1
2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3
五、手术治疗管理与持续改进
1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2
医疗质量安全检查汇报范文第4篇
动督导组来院检查指导
2010年11月22日，重庆市卫生局医疗质量万里行暨大型医院巡查活动督导组来我院进行医疗质量和安全的专项检查指导。督导组专家一行17人，由重医附一院陈运贞教授带队，下设10个检查小组，分别是管理组、医疗组、医技组、护理组、药剂组、院感组、输血组、经管组、安全生产组、行业作风组。
督导组专家通过听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核等四种形式，对医院的行政管理、财务管理、医疗管理、药剂管理、临床用血管理、实验室管理、医疗、护理质量和安全，院内感染监测和预防、后勤安全保卫以及党风廉政建设等十个方面的内容进行了认真细致地检查考核。
在汇报会上，院党委书记、院长李庆平从六个方面，汇报了医疗质量万里行在医院的深入开展，取得的实际成效。一是强化质量意识，细化责任目标;二是狠抓医疗质量管理重点环节;三是优化服务流程，追求全程优质服务;四是强化安全意识，落实患者安全目标; 五是创新医疗质量管理机制;六是发展成果回报社会。同时在汇报中，李院长将医疗质量万里行活动结合医院实际推出的崭新思路，创新理念，全新举措向各位专家作了详尽的解释。
随后，督导组专家在相关职能、临床科室负责人陪同下，查阅资料卷，深入临床一线，与医务人员沟通交流，现场答疑，查看病历，询问病人，全面了解医疗质量万里行中十三个核心制度的落实和医务人员的掌握情况。
督导组通过一天的深入细致检查，下午16时在我院三德厅召开了总结会。10个检查小组从九个大的方面对我院贯彻落实医疗质量万里行活动进行了点评、建议和要求。对我院在该项工作中的亮点给予了充分肯定：一是文化建设独具特色，内涵丰富;二是创先争优活动开展有声有色，扎实深入，创新提出“六看”、“六比”、“六评”;三是医疗质量管理有新招，相继创新推出三级医疗评估制度和体系，七个“及时”，听证问责制，确保了医疗质量和安全;四是一类技术目录，手术分级管理制度完善，心脏介入符合规范，急诊绿色通道符合流程，患者安全目标落实良好。同时也客观地指出了工作中存在的不足，如学科建设与重庆大医院相比还存在较大差距等。
重庆市卫生局医政处向准代表市卫生局和督导组对我院今后工作提出三点希望：
一是希望医院进一步强化医疗质量内涵建设，增强服务意识，提升医疗服务水平。
二是希望医院认真汲取医疗督导组专家的建议和意见，对照医疗质量万里行的检查标准，结合医院实际贯彻落实。
三是希望医院能够拿出高峡出平湖的英雄气概和愚公移山的实干精神，抓管理强技术促发展，抓人才促创新促腾飞，抓服务保质量保安全，催生出三峡库区的一颗璀璨的医疗奇葩的早日盛开，早日建成重庆市最优区域性医疗卫生中心，更好的为三峡库区以及周边的近千万人民群众提供优质、安全、有效、价廉的医疗服务。
医疗质量安全检查汇报范文第5篇
一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。 5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医
责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。 2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。 的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1
2 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。 病危通知，病程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡
一周内由科主任或副主任医师(至
2 死亡病例未讨论1例扣1分。 少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中。 会诊制度：普通会诊医师为主治医师
以上职称，会诊时间为24小时;急不符合一项扣0.5分。
二、核
2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。 30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。 特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。 术前讨论制度(大、中型手术)。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。 病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、
6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。 丙级病历直接扣6分。 手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：
批制度。 ①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分
门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降
书写合格率达95%。 1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊
2 病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。 6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 各项护理质量指标完成率达98%。 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与
三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误;术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。 规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。 人;术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分
查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录(或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名)、术后及时查看病人。 急救设备、药品(呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等)是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。 得分 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括漏报1次扣0.5分。 输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染)。 手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分， 在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方
四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。 15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等;特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分(医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定)(医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为
≦30%
2 药物使用率65%，抗菌药物使用强止。 ≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%， 超过规定指标1%，扣1分。 2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1%
2 送检率≥10%。 扣0.2分。 Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣
五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。 0.5分，扣完为止。 用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临
15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。 用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。 用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。 科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分;期间发生 2 度。 重大事故的不得分。
六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病
医疗质量安全检查汇报范文第6篇
2、医保范围外诊疗项目管理未形成制度化，未纳入绩效考核;
3、未按消防安全要求开展年度检查、季节性检查等专项检查，未对特殊部门进行消防演练;
4、感染性疾病科门诊布局欠合理，消毒剂使用欠规范，手术器械等物品清洗质量有待提高;
5、个别工作人员对有创技术操作的授权管理及审批程序不熟悉;
6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现;
7、科室质控工作有待完善，主要表现为科室质量目标监控管理不全面、自查频次少、问题描述不清、原因分析不够、整改效果评价少等;
8、运行病历质量管理持续改进效果不明显;
9、不良事件上报有漏项;
10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握;
11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式;
12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等;
13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示
— 1 — 标识未体现质量持续改进的有效性;
14、抗肿瘤药物、超说明书用药的规定与程序欠完善，医师、药师、护士对上述规定和程序知晓度有待提高;
15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时;
16、年轻护士急救技术操作不够熟练;
17、临床科室护理质控重点不突出，缺乏针对性，整改措施不具体，无追踪评价与成效分析;
18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高;
19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析; 20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。