如何提高病历书写质量范文第1篇
一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。
(一)个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程;三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。
(二)科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】
(三)院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期(月或季)组织实施全院性的检查、分析、讲评;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况;五是质量保障组织
1 服务工作。【2】
根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。
二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：
全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%
日前，大部分临床医生都能按照(省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。
(一) 归档病历好典型举例：
1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结
2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。
2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录;病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。
3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次;8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。
5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、
3 内容真实可信。
三、在架病历查阅情况
2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。
科室：
数量
缺陷较少的科室 外一科
52
综合内科
1 内二科
38
内二科
2 综合科
34
内三科
3 内一科
34
外二科
34
妇产科
五官科
内三科
3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全;病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。(对综合内科简单评价)
四、有待完善方面
(一)《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、手术知情同意书
8、手术冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、输血及血液制品同意书
其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影(DSA)，拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。
(二)按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。
1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生;
2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现;
3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横
5 竖笔画，让人无法辨认的符号;有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称;暂无职业资格医师无上级签名。
4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。
5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载;女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断;血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：(115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成，(24页)入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。(实行电子病历后，现在好多了)。
6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。
7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：
①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。
③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。
④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，(特别是抗生素)。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。
⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转?血象不高?内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常?
8、辅助检查：
①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+)用黑笔;回报结果不在病志上加以记录、分析;一些挂床病例的化验单其真实性有待考证;细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。
②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。(偶尔发生现象希做完美)
9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。
①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。
②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。
五、建议：
(一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。
(二)《省标》于198
9、199
5、200
4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
(三)开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，
8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。
(四)抓病历书写质量，要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。
(五)经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料
【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗质量评定标准 2010年
【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版
如何提高病历书写质量范文第2篇
一、病案质量管理实施全程监控
(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
(二)、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲
级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
(二)门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
(1)主诉：主要症状+症状(部位)+时间;
(2)病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史); (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征; (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录; (5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;
(6)处理：应正确及时。
(7)对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
(8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4
前”字样描述;
(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现; (3)补充的实验室检查和特殊检查;
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
(一)、评审标准
1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。
(二)、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
(三)、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5
蓝色圆珠笔。
(四)、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
(五)、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20%，终末病历40份以下的科室抽5～10 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元;对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元;每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的(指大病历)、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录(小病历)、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准(见附件二)。
3、奖励：展评优秀病历10份，分
一、
二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页(病案员按大页核对)，否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的;写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一 病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录(为丙级病历)。
7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。
17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级)。
18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等)。
19、缺有创检查(治疗)协议签字书书或缺患者(或近亲属)签 8
名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。
23、病历中摹仿或代替他人签字。
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。
27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。
附件二 优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整，签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。
(5)实验室检查、器械检查齐全。
(6)入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血(血型、成分、输血量)记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。
附件三 住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写;手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
如何提高病历书写质量范文第3篇
住院病历书写质量二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核：
1、住院医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历。
2、主治医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
3、(副)主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。
科室病历质控医生、护士、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
二、院级病历质量管理与考核：
1、医务科每月组织人员对各科室的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在的问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、病历质控人员每月对每个科室终末病历进行检查，将病历质量检查结果进行汇总分析后报院病案质量管理委员会。对于不合格病历按相关规定处理。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
三、病历质量基本要求：
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的要求进行评分，每份病历评分≥90分。
四、其他：
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。
2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。
如何提高病历书写质量范文第4篇
一、目前本院病历规范书写中存在的问题
(一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
(二)病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。
(三)临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。
(四)病历不能按时归档。
二、存在问题的原因
(一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。
(二)对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。
(三)科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。
三、持续改进措施
(一)反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。
(二)院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。
(三)注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。
(四)科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正;上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。
(五)病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。
(六)医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。
如何提高病历书写质量范文第5篇
及病历管理规定
一、病历书写制度
1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。
4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。
4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。
4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。
4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。
4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。
4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。
5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。
第四条
门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。
第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。
第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。 以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行
天堂中心卫生院
如何提高病历书写质量范文第6篇
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括：门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理：在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范
现病史：要详细
既往史：要提及
阳性体征、必要的阴性体征：要记录
辅助检查结果：灵活掌握
诊断及治疗意见：要具体
医师签名：要全名
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。
稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药
二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。(如不能开两种及以上抗生素)
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。(如开阿莫西林)
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。