我科自2002年4月至2009年6月采用腹腔灌洗引流术治疗弥漫性腹膜炎36例, 收到了良好效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者36例中男21例, 女15例, 年龄17～76岁, 平均46.2岁。引起弥漫性腹膜炎的病因有:外伤性大小肠破裂、肝破裂13例;急性胃十二指肠穿孔伴腹膜炎4例;肠套叠、肠扭转、肠梗阻致肠坏死破裂5例;急性中重症胰腺炎9例;肝脓肿及巨大脓肿溃破脓液溢入腹腔3例;阑尾炎穿孔伴腹膜炎2例。本组患者发病后就诊入院时间在4～5d, 且全身中毒症状、弥慢性腹膜炎体征明显, 体温38.6～39.8℃, 有20%～30%伴有不同程度的感染性休克表现。
1.2 手术方法
(1) 在腹腔手术探查中, 先处理病灶, 清除腹腔内脓液及坏死组织、食物残渣等。根据病灶部位留置0.3～0.5cm内径的硅胶管作为冲洗管1～2根。
(2) 采用内径0.5～1.0cm的硅胶管4～5根分别置于病灶处、左右结肠旁沟、盆腔中作为引流管。其中中重症胰腺炎病例则应在胰体尾下缘各置一根引流管;肝脓肿病例则在脓腔中置引流管并体外行低负压吸引;在肝脓肿未溃破者左结肠旁沟可不置引流管。所有引流管均从左右下腹两侧引出体外。手术完毕后在腹腔内灌注冲洗液1500～2000mL, 为术后灌洗引流做好充分准备。
1.3 灌洗方法
我科采用生理盐水或平衡液作为灌洗液, 并分成若干组, 内加先锋Ⅵ2g, 糜蛋白酶5mg, 庆大霉素4万u, 甲硝唑200mL, 微量肝素, 0.5%普鲁卡因20mL, 用时配制, 以免药物失效或变性。术后每日灌洗液入量2000～3000mL, 先快后慢, 3～4d后入量减少到1000～1500mL, 并根据不同的病情病因在灌洗的时间上也有所不同。一般巨大肝脓肿、中重症胰腺炎灌洗多在8～15d, 其他病例一般根据冲洗引流液的色泽及辅检结果而定, 平均在4d左右。
1.4 结果
本组36例患者中, 有2例年老体弱, 切口愈合欠佳, 继发感染。其他病例均达到了满意效果, 预后良好, 且在随访中未发现患者有明显后遗症发生。
2 讨论
腹腔灌洗引流术又称治疗性持续性腹腔灌洗引流术, 它在医学上并不是一项新的治疗方法, 但近年来重新得到重视, 并逐渐加以改进。从单纯的生理盐水灌洗发展到目前的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等。
2.1 适应证选择
目前对于灌洗引流的适应证尚无统一定论。有资料表明:对积脓和积液较多, 有严重腹膜炎、复杂的腹部创伤或有漏发生时可采用此方法。我院对病例选择采取以下标准:
(1) 腹腔内脓液或其他消化液>500mL;且腹腔内广泛污染严重, 并考虑到单纯清洗或引流达不到目的;
(2) 腹腔内有大量食物残渣、粪性液等;
(3) 中重症坏死性胰腺炎;肝脓肿积液在300mL以上且脓液稠而不易引流;
(4) 严重腹腔内多器官损伤、破裂, 术后可疑发生肠瘘、胆胰瘘者;
(5) 结肠坏死、穿孔、破裂术后患者等。另有资料表明严重中毒症状和并发多器官衰竭也可采用此法, 并不受年龄限制。
2.2 优点
腹膜对于水分子的清除能力很大, 但对于细胞分子及微生物清除则很慢。如果大量毒素和细菌不及时清除, 吸收后可导致严重的循环衰竭而死亡。术后抗生素疗法有时往往也难以奏效。
采用腹腔灌洗引流的目的在于:
(1) 能有效冲淡毒素, 减少细菌的浓度, 以利机体防御机制的发挥;
(2) 采用内部抗生素治疗能维持腹腔内抗生素的最佳浓度;
(3) 通过灌洗引流可使腹膜难以吸收的异物清除, 并破坏小房小隔样象限性脓肿;
(4) 腹腔灌洗引流且有像治疗尿毒症患者所采取的腹膜透析作用, 通过灌洗可透析出大多数毒素和细菌。也可通过调整灌洗液的离子浓度和渗透压维持正常血清生化或纠正代谢紊乱, 有助于内环境的稳定。
2.3 灌洗液配制原则
对于灌洗液的配制是根据病因来决定的, 原则上使用能在局部对无论是G+或G-菌及厌氧菌感染均能奏效的广谱抗生素, 并同时针对腹腔中脓液及坏死组织、血凝块等变性蛋白质能溶解变稀易排出。故在使用抗生素的情况下加用糜蛋白酶、微量肝素等, 更有助于促进创面净化、肉芽组织新生及脓腔愈合。并且糜蛋白酶对未变性蛋白质无作用, 不损伤血管组织或损伤极微。在肝脓肿灌洗引流方面, 糜蛋白酶的使用提高了治愈率, 脓腔愈合快。我院采取这一方法, 使患者达到了满意的治疗。但对凝血功能不正常及严重肝功能不良者, 糜蛋白酶及肝素不能使用。
2.4 置管与冲洗时间
置管的多少、位置无统一规定。而是根据病因及发病的部位、腹腔污染的程度来决定。我们认为:肝脓肿仅在脓腔中置冲洗引流管各一根, 如有破溃则在右结肠旁沟及盆腔各置一根, 且脓腔中引流管采取低负压吸引为妥。胃肠及中重症胰腺炎则在左右结肠旁沟、盆腔及病灶处置管, 采取多根引流管, 一根冲洗管的办法。且引流管内径在0.5～1.0cm左右, 这样能保证引流通畅及部分腹腔内坏死蛋白、血凝块等引出体外。根据病情不同, 冲洗时间也有所不同。总原则是:观察引流液外观透明、清亮、无沉淀物、脓苔及坏死组织;引流液在镜检时未见细菌、脓球等;出量大于入量;患者全身情况明显改善, 体温、血象恢复正常等。然后停止灌洗保留引流管1～2d后拔管。我院就本组病例来看最长的灌洗15d最短的3d。
2.5 注意事项
由于腹腔中灌注液量大, 速度快, 如在灌注过程中引流管不通畅, 或置管不当, 可妨碍膈肌运动, 影响呼吸、循环, 导致严重后果。故在置管过程中要注意置管的位置, 有无折叠, 术后观察入量与出量等情况, 腹部体征及呼吸、脉搏情况。在选择引流管上应选择柔软、可弯曲、内腔不塌陷、管内外摩擦系数小, 凝血及脓液能顺利排出, 并可在X线下显影的。笔者一般采用硅胶管或乳胶管制作, 并在置管时注意方向、位置, 避免压迫空腔脏器造成坏死肠瘘等, 在本组病例中1例类似情况发生。
摘要：目的 探讨弥慢性腹膜炎的治疗方法及疗效。方法 观察我科自2002年4月至2009年6月收治的弥慢性腹膜炎患者36例, 给予腹腔灌洗引流术, 对疗效进行了分析。结果 本组患者中, 除2例切口继发感染外, 其他病例均达到了满意效果。结论 腹腔灌洗引流治疗弥慢性腹膜炎疗效肯定, 预后良好, 无明显后遗症发生。
关键词：腹腔灌洗引流术,弥慢性腹膜炎