在当今社会，越来越多的地方需要使用制度，这是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。我想学习制定制度，但我不知道该问谁？下面是小编的《icu医疗质量控制制度》，希望对大家有所帮助。
第一篇：icu医疗质量控制制度
ICU医疗质量控制制度
宁波市第九医院ICU医疗质量控制制度
一、ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第
一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理
12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力;制定了《重大突发事件应急预案》
14、加强服务意识，提高患者的满意度。
二、ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。医护人员心肺复苏技能应达到较高水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作
规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
(二)医疗规范
1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级甲等医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;
5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者应予适当隔离(转入单间)。
(三)医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;
2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目
录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
(四)病种质量控制
1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务;
2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录;
3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;
4、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜;
5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报;
6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料(收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目。
(五)医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
三、重症治疗病房医疗质量管理小组
组长： 李新科
副组长： 陆薇
组员： 包松雄、胡玉平、沈启、郑红、马佩佩
工作制度
1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。
2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。
3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。
工作职责
组长职责：
(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。
(2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。
副组长职责：
(1)在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管
理工作。
(2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。
(3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组
员可随时更换。
组员职责：
(1)在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。
(2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。
(3) 对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。
第二篇：ICU医疗护理质量管理奖惩制度
1. 医务人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提高质量的医疗服务，对事迹突出并在报刊上报道的给予奖励100元。
2. 严格执行病人首怎医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊，引起医疗纠纷者视情节罚款200-500元或后果自负。
3. 对划错价、发错药、打错针等差错事故而未造成严重后果的经核实每例罚款50元，如造成了后果的视情节进行考评，由考评会决定罚款金额，凡杜绝差错发生，挽回经济损失的报考评会给予表扬和奖励。
4. 对本院有床位和能做的检查项目而介绍病人到外院去住院或检查的，以举报核实为准，每一例罚款100元。
5. 凡开人请假、人情诊断证明书者，每例罚款50元，造成了纠纷等后果者加倍罚款。
6. 误送、误接、遗失病人检验标本，使病人找不到结果，延误病人治疗者、照片、超声、检验发错报告者或左右位置等做错者，每例罚款50-100元。
7. 严格遵守劳动纪律，病房医生出任专科门诊，应准时到门诊接诊病人，不得先查房，再来门诊，凡迟到、早退、中途脱岗5分钟者，每次扣5元，每增加5分钟加扣5元，依此类推;迟到、脱岗30分钟以上者，按旷工对待，扣发一个月奖金劳务费。
8. 各科上班前必须签到，全年坚持签到的科室年终奖金200元。
9. 对每次坚持早上班、晚下班，对病人服务态度好，医疗质量高的医生给予表扬和奖励。
10. 定期检查病历和处方、检查单，合格率达100%，分别奖励50元，不合格者每份罚款10元。特检单(如CT、B超、X片、病理等)每份20元。
11. 要耐心、细心地接诊每一个病人，让病人了解其诊疗方案，对敷衍、冷落病人引起投诉的罚款100元
12. 凡因服务质量和服务态度不好受到病人投诉的罚款100元。
13. 全年无差错、无投诉调查满意度达到95%以上的科室，年中给予评批奖励。
第三篇：医疗质量控制制度
医疗质量管理制度
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专(兼)职人员。
三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价
四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。
五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施
1.加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任制管理。
2.提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。
3 建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。 4.有效监控信息质量 确保数据准确完整
科室医疗质量管理方案：
一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。
二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
三、健全规章制度：
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下进行监督检查：⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷ 医嘱制度⑤会诊制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑧医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度⑨传染病登记及报告制度⑽业务学习制度⑾查对制度等
3、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
五、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
医院医疗质量管理方案
根据<三级综合性医院评审标准>及<医院管理年实施方案>的要求，科室制订本方案，具体如下：
一、 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。 (1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 (2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
(一)控制方式 1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。 3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
(二)检查手段 1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量(阳性率)，通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、重点做好三大重点工作(①建立新的医疗质量考核体系，② 合理检查，③合理用药。)加强四个层次管理(①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤ 加强高年资医师的管理)。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 医疗质量管理与控制基础知识
第四篇：医疗质量控制中心工作制度
1.在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。
2.定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。
3.随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。
4.参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。
6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。
7.针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。
8.检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。
9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。
10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
11.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。
12.完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。
13.全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。
医疗质量控制中心的具体管理内容
1. 2. 3. 医疗质量控制中心管理制度 病历质量控制制度 质量控制分析评价制度
4.
质量控制检查追踪制度 5.
质量控制反馈督办制度 6.
质量控制中心交流沟通制度 7.
质量控制资料保管制度 8.
病历管理制度 9.
病历书写制度
10.
后勤服务保障质量控制管理制度
医疗质量控制中心管理制度
1.监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2.医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3.根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。
4.质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
5.医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
6.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。
7.采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。
8.医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
9.医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。
10.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。
11.医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
病历质量控制制度
1.医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.医疗质控中心对病历质量存在缺陷较多的医院，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与医院质控员共同检查落实情况。
9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10.医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。
11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。
12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
质量控制分析评价制度
1.按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2.医疗质控中心根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。
3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。
4.质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。
5.医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。
6.医疗质控中心应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对医院存在的问题，提出质量控制对策。
7.医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。 8.对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。
质量控制检查追踪制度
1.质控中心应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2.对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。
3.各医院按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。
4.加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。
5.对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6.在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。
7.通过医政查房对医院医疗、后勤工作质量进行监控。
质量控制反馈督办制度
1、医疗质量控制中心对医院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。
2.每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3.重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。 4.定期向医院公布质量控制检查结果。
5.对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。
6.对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。
7.各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。
质量控制中心交流沟通制度
1.质量控制中心成员应利用各种形式向医院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。
2.定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。
3.组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。
4.在日常检查中随时和医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。
5.深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。
6.搞好意见反馈和处理。将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。
质量控制资料保管制度
1.医疗质量控制中心应指定专人负责资料管理工作。
2.收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3.各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。 4.医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。
病历管理制度
1.为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
3.在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。
5.患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
6.公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。
7.医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。
8.按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
9.凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历书写制度
1.病历书写的一般要求：
(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐; (2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写;
(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语; (4)如有药物过敏，须用红笔标明;
(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2.门诊病历书写要求：
(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名;
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断;
(3)重要检查化验结果应记入病历;
(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字;
(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书;
(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚; (7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字; (8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽;
(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3.急诊病历书写要求：
急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： (1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分; (2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征;
(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容; (4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4.住院病历的书写要求：
(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名;
(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据;鉴别诊断和治疗计划;
(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备;
(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中;
(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据;
(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录;
(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字;
(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内;
(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准;
(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上; (12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录;
(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
后勤服务保障质量控制管理制度
1.医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。
2.院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。
3.医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。
4.采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。
5.各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。
6.医疗质量控制中心监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。
7.全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。
8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
9.全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
10.后勤保障服务必须满足临床工作需要。
第五篇：卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)
重要消息 | 卫计委下发ICU质量控制指标(2015版) 2015-04-13 中国护理管理
近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。
近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载)，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。
重症医学专业医疗质量控制指标
(2015版)
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内)
定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率
定义：感染性休克3h集束化治疗(bundle)，是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗(bundle)完成率
定义：感染性休克6h集束化治疗(bundle)，是指在3h集束化治疗(bundle)的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2;初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。
六、ICU深静脉血栓(DVT)预防率
定义：进行深静脉血栓(DVT)预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。
意义：反映ICU患者DVT的预防情况。
七、ICU患者预计病死率
定义：通过患者疾病危重程度(APACHEⅡ评分)来预测的可能病死率。患者死亡危险性(R)的公式：In(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡ评分×0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU的主要疾病得分(按国际标准)。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。
意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。
八、ICU患者标化病死指数(StandardizedMortality Ratio)
定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数(包括因不可逆疾病而自动出院的患者)占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。
意义：反映ICU整体诊疗水平。
九、ICU非计划气管插管拔管率
定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。
意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。
十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。
意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。
十一、非计划转入ICU率
定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。
意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。
十二、转出ICU后48h内重返率
定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。
意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。
意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。
十四、ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率
定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。
意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。
十五、ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。
意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。
注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。 来源：国家卫计委网站