病案, 又称病历档案 (或病史) , 它是一种医学档案资料, 是患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。病案作为一种对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载, 不仅体现着医患之间的法律关系, 同时也反映出医院的医疗技术水平和管理水平。
病案是医院内一种宝贵的信息资源。利用计算机技术建立功能完善的病案管理信息系统, 开发和利用信息资源, 对提高医院的医疗、科研和管理水平具有重要意义。
1 当前病案管理现状
目前许多医院的病案管理处在由传统病案管理模式向现代化病案管理模式转变的过渡时期, 虽然计算机信息技术在病案管理中得到了一定程度应用, 但仍基本处于“重管轻用”状态。当前的病案信息管理软件, 大多停留在数据处理的初级阶段, 病案信息处理按照上级主管部门统一信息软件模块进行数据建立、数据分析、数据统计和系统维护, 病案信息仍然处于“数据多、信息少, 限于统计、疏于管理”的状态。
实现病案管理的信息化已经成为医院现代化建设的需要, 也是病案管理本身发展的必然趋势, 而随着计算机信息技术在医院中的不断推广应用, 病案管理的现代化已成为可能。
传统病案管理模式, 即手工病案管理当前已面临许多无法克服的矛盾和困难。首先, 病案数量不断增加, 存贮空间更加不足。其次, 检索困难, 查准率低, 尤其是多次因相同疾病住不同医院的患者或住同一医院由不同主管医师经手的病案资料可谓是重复矛盾。第三, 病案利用者众多, 接待量大, 病案内记录的内容庞杂, 可供利用的条件比较简陋, 劳动强度大。第四, 由于管理方法和手段的落后, 珍贵病案被束之高阁, 造成信息资源的浪费。而解决这些矛盾和问题只有依靠病案管理的信息化。
目前许多医院采用将纸质病案和缩微胶片病案结合起来的方法, 可以起到病案长期保存的作用。但传统的病案仍然保留, 并起着主导作用。往往在需要了解有关病案时, 特别是医院医疗鉴定、法院办案等, 还是需要采用翻阅纸质病案的办法, 但不能实现快速查阅。如选用高水平计算机网络系统管理病案, 就可以极大节省时间, 充分实现信息共享, 这是医疗模式现代化的趋势。
改变原始的工作状态, 将信息技术、网络技术代替手工操作, 用电子病案代替纸质病案, 由各临床科室直接将病案信息输入计算机, 并进行病案的追踪管理, 就可通过医院病案工作平台, 利用信息高速公路, 使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人, 可不再通过手工到病案室调阅病历, 这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间, 最终也会减少医疗纠纷的发生。
2 充分利用信息技术对医院病案管理与发展有利
加强和普及病案的信息化管理, 是建设现代化医院必不可少的重要环节和必须要做的事情, 其作用显而易见, 那就是, 我们谁也不愿意被社会淘汰。
2.1 有利于提高医疗护理水平
病案是医院的技术资源, 它既放映出医院的技术水平, 也反映出医院的管理水平。同时在很大程度上, 病案反映出医务人员是否认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规, 有无合理使用药品, 有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况, 并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析, 对存在的问题提出合理化解决方案, 不断完善病案的管理质量, 制订相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等, 对进一步提高医疗水平具有重要的意义。
2.2 有利于医院各科室制订发展规划
在日益激烈的医疗市场竞争中, 成本核算成为医院经济管理中的重要指标, 主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制订自己的中长期发展规划中都要参考这些指标。病案的信息化管理使得医院和科室的发展规划能更科学更合理。
2.3 有利于医院信息统计分析
医院有关部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据。充分利用计算机信息检索功能, 既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性, 又能较好地发挥信息咨询的作用。通过对缺陷病案分析、病种质量管理、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析, 可为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
2.4 有利于促进医院教学科研工作
病案是医院科研和教学的基础, 是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员工作成果和智慧的结晶, 为医院的学科发展、疾病预防、保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。金山医院作为三级医院, 承担了复旦大学医学院和苏州、武汉等医学院学生的教学任务, 又有大量的科研项目, 利用一些具有代表性的病案作为教材, 可以促进教学和科研工作的发展。
实现信息化的病案管理的价值在于应用。近年来, 病案利用范围不断扩大, 利用量也逐渐增多, 使用对象不单是本医院, 而是扩大到病人家属、律师以及公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用, 同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据, 因此, 病案管理人员应在依法管理和合理利用病案前提下, 改变过去那种被动服务方式, 转向主动服务。要深入临床医疗、科研、教学和社会第一线, 调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的, 在不违反法律法规的前提下, 根据需要, 创造性地开展编辑工作, 通过加工整理, 更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。信息化的病案管理, 是医院管理现代化的组成部分, 医院管理人员可以通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 指导医院经营管理, 能够提高医院工作效率与质量管理的科学性, 全方位地推动医院向更高层次发展。
综上所述, 病案管理只有跟上时代的发展步伐, 才能适应现代医学发展的需要。
3 结语
病案是医院的宝贵的信息资源和法律依据。病案可以为医院提供丰富的管理信息和技术信息, 是现代医院管理的一个重要组成部分, 但医院病案管理不应仅仅局限于收集、整理等。更重要的是加强病案信息质量管理, 强化全院医务人员的信息质量意识, 注重病案信息内涵质量, 保证病案信息的完整性和准确性, 使每份病案能够最大限度地服务于医疗、教学、科研、防治的目的, 使信息资源都能成为合格医疗依据和法律文件。
摘要：在高度信息化的社会环境中, 医院管理也必须与社会发展同步。病案管理信息化是打造信息化医院、提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。医院病案管理要重视基础信息资源的利用与常规管理, 重要信息资源与交叉信息资源管理与利用应突出本院特点, 通过信息化传播本院专长服务于社会, 对于综合性医院病案管理信息化和可持续发展应注重医务工作者的全员普及教育与应用。
关键词：病案管理,信息化,可持续发展