病案质控范文第1篇
病案记录着病人在医院接受诊断治疗全过程的记录, 一本病案由首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等组成。每年来医院就诊的病人少说也有几万, 这就加大了病案管理的困难度, 且有些病案时间久远, 再想要找出来查阅当时的就诊情况根本无从下手。基于此, 就需要在医院的病案管理中实施电子病案。电子病案 (EMR) 是一个特定系统的电子化病人记录, 它以电子化方式对病人的就诊记录进行科学有效的管理。
2 资料与方法
2.1 一般资料
选取2016年8月至2017年1月我院120例病案作为观察组进行电子病案管理;2017年8月至2018年2月我院120例病案作为对照组进行传统病案管理, 采用统计学方法对医院采用电子病案后的应用效果进行分析。资料进行对比, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有一定可比性。
2.2 方法
对照组:采用传统病案措施: (1) 建立病案室安全检查制度; (2) 完善抢险救灾器材配置, 保证消防设备完好、消防通道畅通; (3) 病案室密集架不得直接接地, 定期进行卫生打扫。
观察组:在对照组的基础上采用电子病案对其进行管理: (1) 完善相关电子病案管理系统, 对现有病案实施网络化、规范化、全面化管理; (2) 利用先进的信息技术完善电子病案备份系统, 使电子病案系统在遭受病毒入侵时迅速对已有的电子病案进行保存和备份, 以免电子病案的丢失而造成无法返回的局面;在建立备份系统的同时还应该定时对相关防火墙软件进行升级, 防止病毒的入侵; (3) 定时检查电子病案系统, 对所检查到的问题进行修补和更换, 安装最新的防火墙和杀毒软件, 对电子病案系统的安全等级和访问权限进行设定, 进一步优化电子病案系统运行的网络环境; (4) 提高电子病案管理人员的自身素质和专业操作水平, 确保相关人员不仅要掌握相应的临床知识, 还要熟悉电子病案管理系统的专业知识和计算机水平。医院出资, 定时对这些人员进行相关专业技能培训;加强各医院电子病案管理人员之间的交流与合作, 从而全面提升电子病案管理人员的自身素质和专业操作水平。
2.3 效果评价标准
对观察组和对照组病案管理质量进行评分, 其中包括病案模版标准、病案数据准确率、病案使用率。
2.4 统计学方法
此次对比产生的所有数据, 应用SPSS 23.0软件进行计算, t检验, 用 (±s) 表示;计数资料用x2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
3 结果
对两组病案管理质量进行比较:通过对比, 观察组病案管理质量明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 详情见表1;
4 讨论
电子病案具有结构化存储病历模板、支持各种医学专用表达式、支持病历文档三级检诊、支持修改痕迹保留, 保留各级医生的修改痕迹、任务自动提示、实现文档同步刷新技术、支持表格嵌套、合并拆分单元格、删除行列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整等功能, 并且有传送速度快、共享性好、贮容量大、使用方便、成本低等优势。传统病例填写复杂且麻烦, 病人的基本情况 (身份证号、工作单位、家庭住址、电话号码) 如果填写不正确或者漏填, 就无法准确地识别病人, 也可能因此而带来医疗事故或纠纷, 首页第二部分的疾病诊断和手术等操作名称如果漏填和乱填, 就会严重影响病案资料的完整性和准确性, 从而降低病案的利用价值, 与此同时也影响病案质量管理, 基于此, 就需要在现阶段的病案管理中科学合理并且大规模的使用电子病案。1999年, 电子病案首先由欧美一些大医院开始建立, 2005年电子病案在美国、英国、荷兰、日本等国有了一定的研究和应用。经过近20年的发展, 2010年我国卫计委印发《电子病历基本规范 (试行) 》的通知, 同年10月卫计委通知关于开展电子病历试点工作, 2011年5月卫计委办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。
本文特定时段选取2016年8月至2017年1月笔者所在单位120例病案作为观察组进行电子病案管理, 2017年8月至2018年2月我院120例病案作为对照组进行传统病案管理, 经过两组不同方式的对比研究, 最后发现电子病案管理在现阶段的病案管理应用中效果显著, 值得推广。
摘要：本文主要是为了研究分析电子病案在医院病案服务利用中的应用效果, 选取2017年8月至2018年2月笔者所在单位120例病案作为对照组进行传统病案管理, 采用统计学方法对医院采用电子病案后的应用效果进行分析。研究结果表明, 在与对照组进行比较之后, 观察组的病案管理质量高、使用率高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 从而得出:在现阶段的病案使用过程中采用电子病案管理的方式不仅可以减轻相关人员的工作负担, 还大幅度地提高了病案的使用率。
关键词：电子病案,病案利用,应用效果
参考文献
[1] 杜静, 高健, 张菊芬, 等.电子病案在医院病案服务利用中的应用效果评价[J].中国数字医学, 2015 (1) .
[2] 谭艺灵, 唐瑞璠, 彭三玲, 等.病案信息化在病案服务利用中的应用效率分析[J].现代医院, 2017 (3) .
[3] 刘堃靖, 张红, 李力.数字化病案统一信息服务平台的建立与应用[J].中国医疗设备, 2016 (9) .
病案质控范文第2篇
(1)根据医院护理部工作的任务，不断完善病区管理制度及质控标准。
(2)熟悉病区管理规章制度及质量标准，发现问题及时与病区护士长沟通，并提出改进意见。
(3) 对病区管理进行督查质控，检查有记录及统计分析。 2. 基础护理质控职责
(1)熟悉掌握基础护理的理论，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作。
(2)对基础护理、护理程序实施过程进行督查评价，根据工作流程或技术规范，进行必要的示范指导。 (3)调查了解患者及家属对护理工作的满意度。
(4) 督查中发现的问题或隐患，及时记录并提出改进意见。 3.护理文书书写质控职责
(5)熟悉掌握各种护理文书书写规范，按护理文件书写合格率要求，进行质控。
(6) 对全科病区护理文书进行督查，对存在的问题及时与科室护士长沟通，协助改进。 4.护理技术操作质控职责
a) 熟悉掌握护理技术操作，熟悉各专科技术操作要点。
b) 对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在的问题及时指导改进。
c) 每年规范护理技术操作3—4项，统一培训并考核。 5. 物品消毒、抢救设备质控职责
a) 检查灭菌物品在有效期，无过期物品。 b) 消毒液浓度、日期符合要求。
c) 抢救药品无过期、混放，药品批号与药盒一致，每日检查并有记录，抢救设备处于备用状态。
二)工作要求
1.各质控小组成员在护理部、护士长的领导下进行工作，应履行职责，做好检查、咨询指导、协调等工作。
2.质控组小组成员应发挥团队精神、集思广益、相互补充，做到公平、公正、公开的评估与督查。
3.各质控小组成员应按护理工作程序、护理规章制度、常规、技术操作规程、质量管理的持续改进方案，定期或不定期的检查，分析存在问题，对有重大护理质量问题应及时汇报。
病案质控范文第3篇
1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。
2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3、门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。
4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。
6、病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。
7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列
有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。
8、住院病历的保存时间不少于30年。
(二)病案借阅制度
1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。
2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。
3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。
4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。
5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。
6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。
7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。
(三)病历及病案复印制度
一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近亲属及其代理人;
3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(合同或法律另有规定除外)。
三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：(必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。)
1、患者转科的;
2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的;
3、患者在本机构诊疗活动终结的;
4、发生医疗事故争议时;
5、患者死亡的;
6、省级以上行政部门规定的其他情形
四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
病案质控范文第4篇
1、严格执行借阅、复印规定，复印病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。
2、本院医务人员进行科研教学在病案室阅读不得外借，因特殊情况需要外借时需要经医务科批准并办理借阅手续。
3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。
4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。
5、监督科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意不得用患者的真实姓名片对外公开报道，也不得作为文学作品的方式报道。
二、加强病案监督
1、加强病案管理，严格按规定收集、理、档，防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待。
2、维护病案安全、不允许任何组织、人纂改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。
3、加强监督管理，由专人负责，明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查、对于违法行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚，对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。
三、提高职业道德修养
病案质控范文第5篇
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 (1)一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类： (1)非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7.中药类：包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类：
(1)血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 (3)球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 (4)凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。 (5)细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。 9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10.其他类：
病案质控范文第6篇
(一)建立病案室安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应对库房安全情况经常进行检查，发现问题和隐患及时报告医务部。
(二)完善抢险救灾器材配置，消防器具应每年检查一次，保证消防设备完好、通道畅通。
(三)进行防灾的日常训练工作，病案管理人员应熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。
二、病案安全应急预案的目标
(一)在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。 保护未受损的病案、资料，抢救已受损的病案、资料。
(二)在面临其他财产损失和病案安全的选择时，执行病案优先的原则，要把保障病案的安全作为灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少灾害对病案资料的影响。
三、组织领导
(一)成立医院病案安全管理应急救灾小组，组长由医务部主任担任，副组长由行政部主任担任，成员包括医务助理、病案管理员、行政部及后勤人员。
(二)职责：医务部负责病案室日常安全管理工作，行政部负责应急协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。
四、灾害响应
(一) 凡发现病案库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，立即向上级领导汇报，请相关人员共同查险源。同时在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案。
(二) 发现库房进水时，应立即通知行政后勤部，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并采取一切排水措施以保障档案资料的安全。
(三) 发现病案库区灾险情况较严重，应立即呼叫，并同时向医院最高领导汇报，必要时紧急启动医院公共卫生突发事件应急预案。现场工作人员必须绝对服从，不得各行其事。