病案质量管理实施方案范文第1篇
[关键词]电子病案;医院信息管理;管理职能
如今国内经济在迅猛发展，网络技术与信息技术也获得了革命性进步与突破性进展，推动了计算机技术在医院档案管理工作中的日益广泛运用，使得电子档案作为其病案管理新模式而极大地转变了病案管理的职能。总的来说，电子档案实现了传统手写纸质档案与电子化存贮档案之间的转换，其病人的基本信息、临床发现信息、诊疗信息、检查结果等信息都经由计算机进行统一自动化管理，最终实现电子病案管理。
1.电子病案概述
1.1电子病案的定义与功能
所谓电子病案，主要是指将病患基本信息、医院医生诊断治疗、护理、用药、检查以及结果等一系列信息经过医院自动化系统处理而形成的电子化病案，是对病患的疾病表现、诊疗情况进行规范记录的电子化存储档案。
电子病案应该包含以下功能模块：(1)病历采集模块;(2)病案存贮模块;(3)病历整理与数据再加工模块;(4)病案检索功能模块;(5)病案统计分析功能模块;(6)病案远程交换功能模块等。在病案的信息采集方面，如今一些医院的住院信息或者门诊信息的采集系统比较完善，可以对患者基础信息进行及时、准确的录入传输，保存在病案室，这也是电子病案信息的基础来源。电子病案在存贮方面，主要有以下形式：(1)基于区域网的数据库存贮;(2)打印电子病案后纸张保存的形式;(3)基于网络连接的信息载体记录形式，可以进行脱机阅读。在当下，电子病案各个功能模块的应用，对病案管理人员的工作能力提出了更高的要求，并且对电子病案关系数据库的相关数据也提出了更高要求，即要求更加完善的数据分析技术与利用技术，这也是未来电子病案管理者的主要工作。
1.2电子病案具备的优势
电子病案在信息化时代下发挥的优势有：(1)有效提升工作效率。电子病案便于医疗人员随时对患者住院时就诊的相关资料进行便利性的调阅，对患者的病情变化进行动态了解，提高了效率。(2)有效增高医疗工作质量。电子化手段可以在进行病历书写时，通过复制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情症状、疾病检查与治疗等内容在转抄方面的繁琐性，针对其中出现的笔误也可以在校对修改后进行重新打印。同时，还便于医师针对患者相同类型的疾病病历查阅而制定最好的医疗方案，提高了工作质量。(3)电子病案能实现病案质量管理的有效提高，便于管理人员对医院每个科室患者的病案进行随时性且全面性的了解，为其岗位检查、岗位指导以及岗位监督等一系列功能的充分发挥提供了极大的便利。(4)电子病案有助于建立医疗数据平台，这不仅是病案存储的进步，更是体现了远程会诊等信息服务的未来发展方向，便于医院内部、医院与医院之间的医疗资源共享，有效提高医疗诊疗水平。
2.电子病案对病案管理职能转变的必然性
电子病案已经实现了传统纸质病案的完全电子化，而电子病案管理也是一种超越了传统纸质病案管理模式的先进模式，在日后医院信息化建设过程中，电子病案将贯彻于整个过程的始终，并成为信息化建设最终目标，这是现代信息化科学技术带来的一种革命性的进步。电子病案无疑在很大程度上扩展了医院病案管理工作的内涵，也就必然使得这项工作的管理理念、服务范畴、管理模式、管理职能以及病案信息价值等众多方面都产生极大转变。尤其是病案管理工作人员职能转变方面，病案管理工作人员将逐步从大量耗费精力的繁琐工作中被放出来，实现其职能的极大转变，并且适应当下现代化的医疗管理工作环境，做好电子病案管理工作。
3.电子病案在病案管理职能转变中的作用
3.1组织结构的改变作用
电子病案在医院病案管理组织结构转变中的作用，主要体现在两大方面：首先是组织结构归属的统一，其次是组织结构趋向合理与完善，具体如下：
3.1.1组织结构归属的统一 当下大部分医院病案科在其组织结构上一般是归属于医务处(科)，对日常的纸质病案收集工作、整理工作、司法鉴定工作以及病案保管与利用工作等等进行处理。传统的病案管理存在病案和统计相分离的问题，并且和其他科室间的业务存在相对独立的特点，所以医疗数据口径并不具备唯一性，病案的基本数据也很容易出现采集不一致的问题。而电子病案的运用，对各个医疗机构病案科室的组织结构归属进行了统一。电子病案注重对科室间业务的良好协调，通过信息管理技术实现科學便捷的信息加工处理。在电子病案和信息化建设日益发展的环境下，病案科在日后主要采取开放式广域网络集成化的信息管理模式，与科学先进的管理方法、管理思想相融合，借助科学的数据管理技术，对电子病案实施科学管理。
3.1.2电子病案管理组织结构趋向合理与完善 电子病案要实现科学化管理，其基础就是构建合理的病案管理组织结构。在临床中，电子病案的运用将是不断完善与发展的系统化过程，将会不断适应与满足未来不断增长的信息服务需求，以患者为本，实现电子病案的人性化、科学化以及智能化的新型管理模式。与此同时，病案科与医院信息科、医技科室与医务处(科)等科室组成互相交融合作的组织结构，具有多元化的特点，使得病案科可以更好地推动部门与部门之间的交流配合与分工协作。另外，在广域网络技术下，医院、医疗人员、护理人员、病患等重要组成部分都会相互连接进入系统化的虚拟数字化医疗环境中，最终为病患提供良好的信息化服务。
3.2工作流程的改变作用
电子病案对病案管理工作流程带来的转变主要涵括工作程序的转变、病案还原功能与资源共享的转变以及疾病分类工作的转变、电子病案质量控制模式的转变，具体如下。
3.2.1工作程序的转变 电子病案的应用，实现了对病案管理职能的工作流程优化，表现在推动了病案管理工作程序的极大转变，在很大程度上实现了病案管理实际工作中效果的改善。电子病案中具有便利的编辑工具和病历模板，可以提高病历书写效率，节省了医疗人员与护士的时间，也减少了转抄的失误。医生可以随时查阅病案资料，制定合适的医疗方案，及时掌握患者病情变化，也在一定程度上避免传统借阅资料室进行资料借阅时忘记归还病人病案的问题。
3.2.2病案还原功能与资源共享的转变 医院各科室患者的基本信息、检查与治疗信息等经由网络技术传送到由医院病案科负责的电子病案数据存储中心，根据相关标准进行归档与数据库存储。在归档与存储方面，不但可以节省空间，安全性也得到了极大提高，比如硬件密钥技术、权限控制技术的应用等。电子病案的现代化技术可以实现其病案的还原功能，并且实现病案信息共享功能，还能为医疗人员对信息的打印与调取提供便利，在很大程度上减少了时间和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加强不同科室间的交流与合作。而病案管理者随着电子病案的不断运用，也可以促进自身专业素质和业务能力的不断提高。另外，全部归档文件都有具备法律效力的电子签名。
3.2.3疾病分类工作的转变与电子病案质量控制 电子病案的不断广泛运用实现了患者疾病诊断数据库的日益更新及完善，推动了患者疾病分类工作的极大转变，即实现了手工分类向自动化生成诊断编码的转变，极大地减少了疾病分类工作人员的工作量，且疾病编码的正确率也可以得到最大化的提升，为临床研究、病种研究、费用控制研究等提供准确的诊断信息。
而对于电子病案质量控制方面，从传统的终末监控模式向着全过程立体监控模式转变，可以对任一医疗环节进行实时监控或控制，充分地发挥了电子病案对医疗过程的监督与协调作用，利于对医疗与护理人员的行为进行有效规范，增强其职业道德感，严格遵守相关职业医师法律规范。另外，病案图书一体化的专家智能体系在实践中利于提高疾病诊断治疗的准确率，极大地减少病人住院时间，对患者的就诊与治疗压力进行了缓解。
3.3管理者工作方式的改变作用
对于病案管理者而言，电子病案的运用促使其主要工作内容、工作方式发生了极大转变，而且电子病案存档的工作方式也发生了变化，适应了新时代的医院病案管理工作方式新需求。
3.3.1管理者主要工作内容及工作方式的转变 传统病案管理比较繁杂，消耗的精力和体力都比较大，电子病案管理可以将管理者从中解脱，转变了管理者的工作方式，其管理工作内容主要包括以下几点：(1)对实时监控的网络数据信息进行录入与合理备份，保障病案信息的准确性及安全性;(2)对网络医疗信息进行深入分析，以实现医疗质量的良好提升;(3)对医疗保险信息进行审核，并且在进行确认后进行及时的赔付，为病人提供便捷与贴心的信息服务。在云计算技术的运用下，电子病案管理职能获得了极大的转变，也转变了病案管理模式，管理者要不断地参与到各种培训中去，不断提高自身专业知识水平与技能水平。
3.3.2管理者在电子病案存档上的工作方式转变 病案管理者在电子病案存档方面的工作方式也获得了转变。与传统病案相比，电子病案在存档上要求及时填写病案内容，医师的签字也要及时，病案的存档更要及时。也就是说，管理者在这一环节的工作包括：(1)及時存取病案资料;(2)核对病案内容填写，确认其是否填写及时;(3)确认医师签字是否及时，或者是否存在代签的问题，并及时处理。
4.结束语
电子病案体现了医院医疗与信息的先进性提升，也代表着当下医院病案管理及其经营管理的必然发展趋势。在本文已经阐述了电子病案的具体优势与价值，也分析了电子病案对病案管理职能转变的重要作用。医院要顺应其在病案管理职能中带来的转变，发挥出其中的优势作用，努力地真正实现医院电子病案在网络技术下的信息服务与信息共享功能，贯彻电子病案管理模式，真正发挥出其新型的职能作用，促进医院病案管理的进步与发展。
病案质量管理实施方案范文第2篇
病案实时监控、查询(2)
病案实时监控、查询(3)
病案实时监控、反馈
医疗质量管理信息系统
病案质量管理实施方案范文第3篇
关健词：病历;延期回收;原因;对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2014)06-00-01
完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。
一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因
1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。
2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。
3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。
4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。
5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。
6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。
二、提高病历回归率的对策
1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。
2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。
3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚;对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚;对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。
我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。
参考文献：
[1]孙珊梅，刘克新.到根因分析法在病案归档管理中的重要意义.中国病案，2014，15(2).
[2]何建梅，李海燕，王凤萍.2012年出院病案归档情况分析.中国病案，2012，15(3).
病案质量管理实施方案范文第4篇
【摘要】本文主要通过总结自实施电子病历系统将病案首页内容导入我院以来，因数据入口的创建和词汇库的创建，在病案首页信息质量控制中出现的问题以及首页电子病历填写的缺陷及逆行分析，从而总结并建议严格按照病历书写规范填写病案首页;为两个系统创建相同的词汇库;检查电子病历主页上的非空白项目和逻辑错误;质控人员和医疗数据统计人员的衔接和最终质量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首页信息质量有保障，病案信息准确、可靠。
【关键词】病案管理系统;病案首页;质量控制;问题;措施
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。本文以我院使用的电子病历系统为例，即病案管理系统中病案首页内容由人工录入改为通过界面直接从电子病案系统导入，以便于能够减轻病案室负担，提高工作效率。然而，由于两个系统之间数据端口的设置、词汇数据的设置以及电子病历填写的缺陷，导致在实施过程中还存在一定的问题。自从将电子病历系统引入病历页面内容以来，我院就病历页面质量控制问题和采取的控制措施进行了总结报告。具體报告如下所述：
一、病案首页的质量控制中出现的问题
（一）两个系统之间更改数据端口设置和字典数据设置引起的问题
1“职业不存在”
根据国家标准《个人信息分类和主信息代码》（GB/T2261.4），医疗登记主页需要13个职业类别。但由于电子健康档案系统中的职业栏不符合此标准，在数据转换时出现了职业不存在”的问题。比如电子病历的职业是“医生、老师、电工、售货员、幼儿园、未知”等，但这些类别没有在13个职业类别中并不能找到。
2“付款方式”的错误问题
更新健康卡统计管理系统后，首页数据余额出现“支付方式”错误，主要是更新后支付方式代码发生变化。
3“门诊诊断空缺，缺失主要诊断”
当首页数据平衡完成后，出现“门诊诊断空”和“主要诊断不存在”的提示。在查看电子健康记录时，有些人确实有诊断。错误原因是电子病历引入之初，患者编号数据库和手术患者编号数据库与病案统计系统不完全匹配，数据传输出现错误过程。
（二）电子病历首页填写缺陷而导致的问题
1基本信息栏存在的问题
基本上是病历号、身份证号、电话号码、患者来源、职业、新生儿年龄、新生儿体重等。不正确、缺失或未知、婚姻状况和身份不相符等。
（1）新生儿的年龄和体重。确定新生儿年龄的错误主要是由于间隔了月度时间引起。新生儿的年龄应该在D0-D28之间，不应该是“M1”。新生儿患者的年龄和体重关系到用药的安全性和对新生儿的评估，以及医师必须准确地坚持严格的态度。
（2）身份证号码不正确主要是身份证号码不完整或出现17位或19位身份证号码的状况。
2信息诊断出现错误
这些都是以前病历第一页讨论过的老问题。其中之一是治疗医院的错误选择或错误名称。例如，在产科中，怀孕数周被用作主要诊断，肿瘤患者术后放化疗记为肿瘤手术后XX，骨折后内固定术记为骨折后XX。二是损害和中毒的外因不全或不存在。受伤和中毒的外部原因通常是填写外伤、车祸、意外等非标准字样。
3诊断的兼容性有问题
新版病历第一页，住院状态分为“是”、“临床未确定”、“未知”、“否”等，部分医生在栏目填写“临床未确定”，无论是否与门诊诊断、入院诊断、出院诊断相匹配，或做出错误判断或在“临床情况不明”和“不清楚”之间做出选择错误。医院条件在医疗保健、保险、医疗纠纷和残疾评估中起着非常重要的作用。需要医生认真对待，认真填写。
4职位信息栏问题
2012年新版病案主页面的外科医生信息栏增加了助理、两名助理和麻醉师的姓名。一些医生没有根据手术记录进行并按的填写，特别是局部麻醉下的小手术，当手术和麻醉由同一位医生进行时，它们很可能会漏填麻醉师的姓名。另外，新病历第一页手术信息栏的第一行要求必须填写包含原手术和住院手术的名称，以及要进行的手术的完整名称，在主要诊断对应的手术过程中解决并完成。临床医生通常习惯于完成手术，时间顺序不规范。
5其他信息存在的问题
出院方式与治疗结果不一致。例如，出院方式为“1（出院）”时，出现尸检状况，也存在入院途径、住院情况、出院方式收费不正确的情况。
二、有利于病案首页的质量控制的策略
（一）源头质量控制
1 严格按照病历要求填写主页面
医院对医务人员进行《病案基本规范》教育培训，主要是提高医生对填写病史页面重要性的认识，只有了解提高了，医生才会准确规范地按照病历书写的以标准方式填写主页。同时，需要加强临床医生的培训和对疾病分类的理解，使临床医生能够更加准确、规范地选择重点诊断和手术程序，提供病历写作的质量。
2安装两个系统相同的词典库
在引入电子病历之初，病历数据库和操作码与统计病历系统中的不完全相同。为了减少数据传输过程中的错误数量，必须在两个系统之间建立标准词汇表，必须统一，例如：疾病和操作代码库、医院医生职业分类等。
3电子病历首页的非空白项目和逻辑错误检查
在电子病历系统中创建计算中心，对电子病历首页的空白项目和逻辑错误进行检查和记录。例如：如果孩子不满28天，新生儿体重与新生儿接受体重不匹配以及婚姻状况和工作单位，系统会设置提醒;住院途径、病例分类、门诊诊断和出院方式不应为空;在手术过程中，当手术存在切口时，愈合页面不能为空;年龄小于15岁且婚姻状况不能写作已婚、丧偶或离异;如果患者性别为男性，则诊治名称中不得含有“卵巢”、“子宫”、“输卵管”、“阴道”等字样;如果出院方式不是死亡的话，死者尸检则不能填写为“是”[5];而当出院方式为死亡时，抢救成功次数可能与抢救次数不匹配等，复查逻辑错误，促进病案首页能够从源头上解决错误问题。
（二）质量控制参考
1QC人员负责医院电子病历的质量控制
电子病历的使用为质检人员提供了便利，质检人员可以通过网络化系统监控诊治患者的全过程。例如，如果病历的第一页是规范完整的，如果病历的书写必须在规定的时间内完成，如果被救出的病人有抢救卡以及如果病人已经完成了临床路径，进入临床路径等，质检人员都可以快速检测并提供实时反馈。
引导和鼓励纠正。
2医务人员核对的病历第一页内容的质量控制
病历人员必须每天检查从电子病历系统导入的病历首页的内容。审核内容包括：（1）患者基本信息中的职业、新生儿体重、工作单位、地址、邮政编码、电话、联系方式等非空白要素是否填写完整，并从逻辑上检查患者数据，即身份和性别、年龄和出生日期和身份证号码、年龄和婚姻状况等。（2）检查诊断信息：编码器必须严格按照编码原则来验证医生选择正确的初步诊断，并且存在错误输入数据后的疾病和操作代码。（3）检查手术信息：手术类别和切口分类是否正确，麻醉师是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息验证：对入院出院日期、住院天数、抢救次数、抢救成功次数、治疗结果进行逻辑验证。
3 医疗数据病案首页统计的最终质量控制
最終质量控制是质量控制环节的补充。统计人员在汇总报告前，通过医疗统计管理系统菜单栏中的“平衡与核对数据”进一步查看病案首页内容，同时通过“关系平衡”报告“检查”，生成的最终报告是合理的、合乎逻辑的并查看并检查病历第一页的最终质量。
三、结语
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。因此，病案首页信息质量需要各方重视，各级科室和医生要从源头抓起，提高病历首页关键数据录入质量，加强各环节的连接与沟通和最终数据的质量的控制，并确保医疗记录首页信息的质量以及医疗记录并确保信息的准确性和可靠性。
参考文献：
[1]王菁. 病案管理系统中病案首页的质量控制分析[J]. 中医药管理杂志， 2020， v.28;No.311（04）：177-178.
[2]郝玉华， 谢静辉. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 临床医药文献电子杂志， 2019， v.6;No.322（05）：181+183.
[3]王宇. 病案统计管理信息系统的数据质量控制简析[J]. 临床医药文献电子杂志， 2020， v.7;No.457（36）：182-182.
[4]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.
[5]李称. 数据质量控制在病案统计管理信息系统中的运用价值研究[J]. 健康大视野， 2019， 000（010）：275.
[6]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.
作者简介：姓名：冷启兰，单位：招远市中医医院，出生年月：1976.09.20，性别：女，民族：汉，籍贯：山东招远，毕业院校：滨州学院，学历：大专，职称：助理馆员，科室：病案室，研究方向：病案管理
病案质量管理实施方案范文第5篇
2. 观察室和住院患者应有完整的病案，患者出院(死亡)时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
3. 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
4. 按医院规定对各科室病案进行评审。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
5. 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
6. 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
7. 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
8. 病案装订岗位职责：
(1)负责对每份出院病案进行整理，依据我院按省“病案书写规范”要求制定的程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
(2)对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
(3)要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
(4)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
病案质量管理实施方案范文第6篇
摘 要：医院的医疗、教学、科研、管理等工作都是以病案中记录的信息为基本依据。正是因为病案有这些特殊属性，所以病案管理工作的重要性在医院管理中体现的越来越明显。在病案的流转过程中，继续沿用手工操作的工作方式，难以控制频繁使用流动的病案，已无法适应当今病案管理工作发展的需要，这就需要进一步优化病案管理工作的流程，建立一套适合本院的病案示踪系统来监管病案的流转，保证病案在流转过程中的安全。本文介绍了病案示踪系统管理的过程及体会。
关键词：病案管理 条形码 示踪系统
一、病案示踪系统概念
病案示踪系统是指利用成熟的条形码/二维码技术，将条形码/二维码自动识别技术应用到病案流转过程中。通过病案示踪系统，可以使病案的回收、整理、录入、总检、归档、借阅、封存、归还、复印等流转环节处于实时监管状态，保障了病案在流转过程中的安全性。
二、病案流转分类
目前医院病案流转分为病案在病区的转移、病区到病案室之间的转移、病案室内部的转移。
1.病案在病区之间的转移。病案在形成过程中，需要根据病人病情的变化情况不断在病区的护士、医生之间传递，客观记录病人在医院的治疗情况。在此期间，病案信息不断丰富，直至病人出院形成完整出院病案。
2.病案在病区到病案室之间的转移。当病人办理出院手续后，HIS系统自动将出院病人的信息传递到病案室。在病人出院后，病案室将出院病人清单按照科室分别打印，派专人至病房回收病案。当临床因科研、病人再住院等情况需要病案时，医生到病案室完成病案的借出，将病案带至病区，方便查阅病人既往住院治疗情况。
3.病案在病案室内部的转移。病案被回收后，在病案室完成病案的整理、装订、总检、录入等工作后，进入病案库房进行存放。当病人或其代理人来院要求复印或封存病历时，将病历从库房中调出，复印后继续存入病案库房或保险柜存放。
三、病案示踪系统流程
在病人办理住院手续时生成唯一的条形码，条形码条形码生成机制为住院日期+病案号码+住院次数。生成唯一条形码并打印后，交给病人或其家属，病人或其家属在办理入病区手续时交给病区护士，护士通过扫描器扫描条形码，后粘贴于病历夹上。纸质病案在病人住院期间在各个环节流转时均需使用扫描设备扫描条形码。病案首页打印时，条形码会显示在病案首页上，方便保存。在回收、整理、录入、总检、归档、借阅、封存、归还、复印等病案流转的各个环节，均需使用扫描设备扫描条形码，系统会自动记录病案的状态，判断病案具体位置，保障病案的安全。
四、病案示踪系统的应用特点
1.提高管理效率和服务质量。通过自定义条形码编码规则生成条形码，使用条形码扫描设备完成病案號码输入，省略了登记过程及时间；扫描设备自动识读，降低了工作误差。病案示踪精确定位，大大缩短查找病案时间；全面掌握病案当前状态和科研病案、再入院病案等使用情况，确保病案管理过程和内容的准确性。
2.促进病案管理规范化，保证病案安全。使用条形码示踪系统后，病案室能够实时掌握不断变化病案的流向，让病案在一定的可控制范围内流通，确保病案流通的精确定位，规范管理病案工作量随之减轻的目的。及时跟踪每份病案的去向，使病案定位更准确，达到精确示踪每一份病案的状态，有效的监控了病案的流通过程的情况，最终达到病案流通中的零丢失。
3.提高患者利用病案的满意度。实施病案示踪系统后，可以对病案精确定位，显著减少复印病案的等待时间，方便了病人，和谐了医患关系。患者到病案室复印病案，首先通过条形码定位病案位置，如果病案已经交至病案室，则可即时复印；如果未交到病案室，则通知科室送至病案室复印；如果病案已被借阅，示踪系统会显示病案借阅人姓名，工作人员可马上与其联系，使患者及时复印到病案，减少患者反复奔波的时间，提高患者的满意度。
五、结语
病案管理作为医院管理的重要组成部分，直接影响着医院的医疗质量和经济效益。病案信息管理已进入数字化和网络化时代，各种先进的保存、传输及重现技术使病案管理越来越趋向高效和完善。病案示踪系统的应用，保证了纸质病案的有序、高效管理，为医院的健康可持续发展保驾护航。
参考文献：
[1]杨婷，方孝梅，邓 琼.病案示踪系统的改进研究[J]. 中国病案.2015.16（2）：50-53.
[2]李凤君.病案示踪系统在病案流通过程中的建立和应用[J].中国病案.2012.13（11）： 13-15.
[3]葛艳艳.医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥[J].浙江档案.2014（7）：62.