病案教学法论文范文第1篇
[关键词]电子病案;医院信息管理;管理职能
如今国内经济在迅猛发展，网络技术与信息技术也获得了革命性进步与突破性进展，推动了计算机技术在医院档案管理工作中的日益广泛运用，使得电子档案作为其病案管理新模式而极大地转变了病案管理的职能。总的来说，电子档案实现了传统手写纸质档案与电子化存贮档案之间的转换，其病人的基本信息、临床发现信息、诊疗信息、检查结果等信息都经由计算机进行统一自动化管理，最终实现电子病案管理。
1.电子病案概述
1.1电子病案的定义与功能
所谓电子病案，主要是指将病患基本信息、医院医生诊断治疗、护理、用药、检查以及结果等一系列信息经过医院自动化系统处理而形成的电子化病案，是对病患的疾病表现、诊疗情况进行规范记录的电子化存储档案。
电子病案应该包含以下功能模块：(1)病历采集模块;(2)病案存贮模块;(3)病历整理与数据再加工模块;(4)病案检索功能模块;(5)病案统计分析功能模块;(6)病案远程交换功能模块等。在病案的信息采集方面，如今一些医院的住院信息或者门诊信息的采集系统比较完善，可以对患者基础信息进行及时、准确的录入传输，保存在病案室，这也是电子病案信息的基础来源。电子病案在存贮方面，主要有以下形式：(1)基于区域网的数据库存贮;(2)打印电子病案后纸张保存的形式;(3)基于网络连接的信息载体记录形式，可以进行脱机阅读。在当下，电子病案各个功能模块的应用，对病案管理人员的工作能力提出了更高的要求，并且对电子病案关系数据库的相关数据也提出了更高要求，即要求更加完善的数据分析技术与利用技术，这也是未来电子病案管理者的主要工作。
1.2电子病案具备的优势
电子病案在信息化时代下发挥的优势有：(1)有效提升工作效率。电子病案便于医疗人员随时对患者住院时就诊的相关资料进行便利性的调阅，对患者的病情变化进行动态了解，提高了效率。(2)有效增高医疗工作质量。电子化手段可以在进行病历书写时，通过复制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情症状、疾病检查与治疗等内容在转抄方面的繁琐性，针对其中出现的笔误也可以在校对修改后进行重新打印。同时，还便于医师针对患者相同类型的疾病病历查阅而制定最好的医疗方案，提高了工作质量。(3)电子病案能实现病案质量管理的有效提高，便于管理人员对医院每个科室患者的病案进行随时性且全面性的了解，为其岗位检查、岗位指导以及岗位监督等一系列功能的充分发挥提供了极大的便利。(4)电子病案有助于建立医疗数据平台，这不仅是病案存储的进步，更是体现了远程会诊等信息服务的未来发展方向，便于医院内部、医院与医院之间的医疗资源共享，有效提高医疗诊疗水平。
2.电子病案对病案管理职能转变的必然性
电子病案已经实现了传统纸质病案的完全电子化，而电子病案管理也是一种超越了传统纸质病案管理模式的先进模式，在日后医院信息化建设过程中，电子病案将贯彻于整个过程的始终，并成为信息化建设最终目标，这是现代信息化科学技术带来的一种革命性的进步。电子病案无疑在很大程度上扩展了医院病案管理工作的内涵，也就必然使得这项工作的管理理念、服务范畴、管理模式、管理职能以及病案信息价值等众多方面都产生极大转变。尤其是病案管理工作人员职能转变方面，病案管理工作人员将逐步从大量耗费精力的繁琐工作中被放出来，实现其职能的极大转变，并且适应当下现代化的医疗管理工作环境，做好电子病案管理工作。
3.电子病案在病案管理职能转变中的作用
3.1组织结构的改变作用
电子病案在医院病案管理组织结构转变中的作用，主要体现在两大方面：首先是组织结构归属的统一，其次是组织结构趋向合理与完善，具体如下：
3.1.1组织结构归属的统一 当下大部分医院病案科在其组织结构上一般是归属于医务处(科)，对日常的纸质病案收集工作、整理工作、司法鉴定工作以及病案保管与利用工作等等进行处理。传统的病案管理存在病案和统计相分离的问题，并且和其他科室间的业务存在相对独立的特点，所以医疗数据口径并不具备唯一性，病案的基本数据也很容易出现采集不一致的问题。而电子病案的运用，对各个医疗机构病案科室的组织结构归属进行了统一。电子病案注重对科室间业务的良好协调，通过信息管理技术实现科學便捷的信息加工处理。在电子病案和信息化建设日益发展的环境下，病案科在日后主要采取开放式广域网络集成化的信息管理模式，与科学先进的管理方法、管理思想相融合，借助科学的数据管理技术，对电子病案实施科学管理。
3.1.2电子病案管理组织结构趋向合理与完善 电子病案要实现科学化管理，其基础就是构建合理的病案管理组织结构。在临床中，电子病案的运用将是不断完善与发展的系统化过程，将会不断适应与满足未来不断增长的信息服务需求，以患者为本，实现电子病案的人性化、科学化以及智能化的新型管理模式。与此同时，病案科与医院信息科、医技科室与医务处(科)等科室组成互相交融合作的组织结构，具有多元化的特点，使得病案科可以更好地推动部门与部门之间的交流配合与分工协作。另外，在广域网络技术下，医院、医疗人员、护理人员、病患等重要组成部分都会相互连接进入系统化的虚拟数字化医疗环境中，最终为病患提供良好的信息化服务。
3.2工作流程的改变作用
电子病案对病案管理工作流程带来的转变主要涵括工作程序的转变、病案还原功能与资源共享的转变以及疾病分类工作的转变、电子病案质量控制模式的转变，具体如下。
3.2.1工作程序的转变 电子病案的应用，实现了对病案管理职能的工作流程优化，表现在推动了病案管理工作程序的极大转变，在很大程度上实现了病案管理实际工作中效果的改善。电子病案中具有便利的编辑工具和病历模板，可以提高病历书写效率，节省了医疗人员与护士的时间，也减少了转抄的失误。医生可以随时查阅病案资料，制定合适的医疗方案，及时掌握患者病情变化，也在一定程度上避免传统借阅资料室进行资料借阅时忘记归还病人病案的问题。
3.2.2病案还原功能与资源共享的转变 医院各科室患者的基本信息、检查与治疗信息等经由网络技术传送到由医院病案科负责的电子病案数据存储中心，根据相关标准进行归档与数据库存储。在归档与存储方面，不但可以节省空间，安全性也得到了极大提高，比如硬件密钥技术、权限控制技术的应用等。电子病案的现代化技术可以实现其病案的还原功能，并且实现病案信息共享功能，还能为医疗人员对信息的打印与调取提供便利，在很大程度上减少了时间和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加强不同科室间的交流与合作。而病案管理者随着电子病案的不断运用，也可以促进自身专业素质和业务能力的不断提高。另外，全部归档文件都有具备法律效力的电子签名。
3.2.3疾病分类工作的转变与电子病案质量控制 电子病案的不断广泛运用实现了患者疾病诊断数据库的日益更新及完善，推动了患者疾病分类工作的极大转变，即实现了手工分类向自动化生成诊断编码的转变，极大地减少了疾病分类工作人员的工作量，且疾病编码的正确率也可以得到最大化的提升，为临床研究、病种研究、费用控制研究等提供准确的诊断信息。
而对于电子病案质量控制方面，从传统的终末监控模式向着全过程立体监控模式转变，可以对任一医疗环节进行实时监控或控制，充分地发挥了电子病案对医疗过程的监督与协调作用，利于对医疗与护理人员的行为进行有效规范，增强其职业道德感，严格遵守相关职业医师法律规范。另外，病案图书一体化的专家智能体系在实践中利于提高疾病诊断治疗的准确率，极大地减少病人住院时间，对患者的就诊与治疗压力进行了缓解。
3.3管理者工作方式的改变作用
对于病案管理者而言，电子病案的运用促使其主要工作内容、工作方式发生了极大转变，而且电子病案存档的工作方式也发生了变化，适应了新时代的医院病案管理工作方式新需求。
3.3.1管理者主要工作内容及工作方式的转变 传统病案管理比较繁杂，消耗的精力和体力都比较大，电子病案管理可以将管理者从中解脱，转变了管理者的工作方式，其管理工作内容主要包括以下几点：(1)对实时监控的网络数据信息进行录入与合理备份，保障病案信息的准确性及安全性;(2)对网络医疗信息进行深入分析，以实现医疗质量的良好提升;(3)对医疗保险信息进行审核，并且在进行确认后进行及时的赔付，为病人提供便捷与贴心的信息服务。在云计算技术的运用下，电子病案管理职能获得了极大的转变，也转变了病案管理模式，管理者要不断地参与到各种培训中去，不断提高自身专业知识水平与技能水平。
3.3.2管理者在电子病案存档上的工作方式转变 病案管理者在电子病案存档方面的工作方式也获得了转变。与传统病案相比，电子病案在存档上要求及时填写病案内容，医师的签字也要及时，病案的存档更要及时。也就是说，管理者在这一环节的工作包括：(1)及時存取病案资料;(2)核对病案内容填写，确认其是否填写及时;(3)确认医师签字是否及时，或者是否存在代签的问题，并及时处理。
4.结束语
电子病案体现了医院医疗与信息的先进性提升，也代表着当下医院病案管理及其经营管理的必然发展趋势。在本文已经阐述了电子病案的具体优势与价值，也分析了电子病案对病案管理职能转变的重要作用。医院要顺应其在病案管理职能中带来的转变，发挥出其中的优势作用，努力地真正实现医院电子病案在网络技术下的信息服务与信息共享功能，贯彻电子病案管理模式，真正发挥出其新型的职能作用，促进医院病案管理的进步与发展。
病案教学法论文范文第2篇
摘 要：近年来，随着公立医院绩效考核、疾病诊断分组（DRG）付费方式改革的深入，做好病案管理成为医疗体制改革下公立医院管理的重要抓手，为公立医院运营、发展和决策提供信息支持。本文以某医院2019年的病案为例，探讨了新医改背景下病案管理的创新路径和方法，并提出进一步做好病案管理工作的具体建议，具有积极现实指导意义。
关键词：病案管理;医疗体制改革;档案应用
概述
病案作为科技档案的一种，统称为“病案”。是患者在医院疾病诊治过程中由医务人员记录其诊治过程中临床资料的集合体，体现医院及医生的临床诊疗水平，具有极高科学及档案价值[1 ]。近年来，随着公立医院绩效考核、疾病诊断分组（DRG）付费方式改革的深入，做好病案管理成为医疗体制改革下公立医院管理的重要抓手，为公立医院运营、发展和决策提供信息支持。
1 资料与方法
选取某医院2019年1—12月200份病案作为本次研究对象，探讨新医改背景下医院病案管理现状及创新管理思路。
1.1 一般资料
将200份病案分为对照组和观察组。其中，对照组为传统病案管理组;观察组为新医改背景下病案管理组。两组病案管理分界线为2019年7月——7月后改革了传统病案管理模式。改革前后分别选取病案如下：门诊、骨科、急症科、儿科、耳鼻喉科、透析科、皮肤科分别是15份、8份、10份、13份、15份、19份、20份，15份、9份、9份、13份、16份、19份、19份。医院管理改革前后选择的病案数量及科室分布无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
对照组病案管理的方式以传统常规管理为主。即临床医生、护理人员按照患者临床诊治实际，做好记录，并生成病案记录本，然后将其送至医院病案管理部门统一管理，以纸质记录为主，信息化程度较低。观察组病案管理，在传统病案管理基础上建立电子病案，根据医院档案管理标准和要求，将病案记录及时转化为电子档案，并组织病案室、医護人员进行病案智能化应用培训，注重数字化技术在病案管理中的应用，帮助医护人员熟练掌握电子病案软件应用[2 ]。此外，在各业务科室推进病案管理绩效考核机制，将病案管理纳入绩效考核范畴，与薪酬挂钩，激发积极性。
1.3 统计分析
采用SPSS19.0统计软件，将收集到的数据进行统计分析，分别将两组病案管理情况（包括病案管理理念掌握、病案管理方法熟悉、病案管理数字化程度三个指标的评分，采取100评分制）和病案管理事故发生率（每100份病案管理差错次数、未出现病案管理差错次数及事故发生率）进行对标。
2 结果与讨论
2.1 结果
一是从病案管理情况来看，对照组病案管理理念评分为81.23±4.45分，病案管理方法熟悉评分为82.35±5.36分，病案管理数字化程度评分为84.33±4.12。观察组的病案管理理念评分为92.46±5.33分，病案管理方法熟悉评分为94.15±3.02分，病案管理数字化程度评分为97.52±1.43。从对照组与观察组的比较来看，对照组病案管理情况要弱于观察组。二是从病案管理事故发生率来看，对照组病案差错事故发生次数为11次，事故发生率为11%;观察组病案差错事故发生次数为3次，事故发生率为3%。对照组病案管理事故差错率显然高于观察组。
2.2 讨论
新医改背景下，病案在医院管理、医疗保险、临床研究、医学教学等方面发挥着重要作用，做好新医改背景下病案管理对提升医院整体管理水平，促进医疗卫生体制改革等方面有着重要作用。一是规范医院管理。通过对病案中的各项数据进行分析，可及时掌握医院阶段性的各种信息。这些信息可为新医改背景下医院绩效考核提供可靠、全面的数据参考。二是提升临床科研水平。新医改极大地调动了医院临床科研工作人员的积极性，医院也承接了大量科研项目。对病案数据资源的收集、整理和分析，能够及时为临床科研人员提供各种信息，帮助分析临床疾病分布、发病等，为新药物、新医疗技术等的应用效果提供论证评估信息支撑。三是规范医疗保险工作。通过病案利用的数据分析，2019年以来，社会医疗保险病案信息利用率较上一年度增长了95%。可见，病案在医保中的作用日益凸显。此外，病案在医疗纠纷处置、医疗事故鉴定、医疗保险报销等方面也是重要凭据。患者在申请医保时，需要提供最原始的临床诊疗信息记录，医院则需要向所在地医保部门提供兑付医疗费用的原始数据，这些都离不开病案的支持[3 ]。因此，做好新医改背景下病案档案管理，有利于规范医疗保险工作。
3 建议
随着新一轮医疗卫生体制改革的不断深入，加强医院病案管理，提高医院病案精准性、规范性、完整性，有利于支持和保障医改工作。
3.1 完善制度
根据新医改，以及新时期档案管理现状，积极推动病案信息化管理工作，防止因随性管理而导致病案信息失真、不完整。首先，定期回收制。由于医院的患者众多，每天产生的病案数也是呈现出较大幅度增长态势。这就要求医院各业务科室在患者诊疗结束或出院2日，或死亡5日内，由病案管理者回收病房病案。病案需要通过质检，若病案首页信息不完整、有残缺或有误，应拒收，并限期修订完善后移交。其次，末端质控制。加强病案末端质量控制，收集病案时，要检查诊疗医师病例书写是否规范，护理人员护理记录是否准确，医技人员检查报告是否完整，若有瑕疵，及时向科室反馈，待修订质控合格的，方才装订整理。及时将病案首页相关信息录入计算机病案管理系统，提高病案信息化管理水平[4 ]。再次，归档编码制。上架前再次检查病案信息是否完整、准确，使用“留尾”标识上架，在病案编码时可设置专业人员加码工作，确保病案归档质量。最后，借阅归还制。病案在医院管理、医疗保险、临床科研等方面都发挥着重要作用，病案借阅、查询、利用频繁，因此，要严格落实病案借阅归还制，在病案管理系统中设置相应的病案借阅到期归还提醒功能，准确把握病案去向，及时做好病案归还的“后半篇文章”。
3.2 注重方法
随着医改的深入，病案管理过程中也会不断出现新情况、新问题，需要认真加以研究解决。首先，注重规范。虽然病案信息化管理已逐步成为主要技术手段，但一些信息不发达地区，纸质书写依然占据一定比例的医院，要求医师、护理人员和医技人员规范书写病案内容，保证病案内容字迹清晰[5 ]。发达地区的医疗机构采用电子设备录入的医院，要安排专人负责做好病案的信息化采集工作，经过核对无误的，方可对病案进行归档，可在病案首页粘贴条形码，利用RFID技术实现及时查询。其次，注重保密。医院病案中的信息属于患者个人的隐私，无论是医疗报销，还是科学研究，都要做好病案信息的安全保密工作，安排专人负责病案管理以及信息系统维护升级。再次，注重准确。病案信息的真实、准确和完整，直接关乎患者权益的保障和维护，关乎相关科研成果的质量，因此，要求病案管理者认真对待每一份病案，坚守初心和使命，查收病案的同时，认真做好病案信息核对，发现问题及时纠正。
3.3 注重管理
要把醫院病案管理纳入医院新医改的重要议事日程，引入现代化管理理念和手段，不断提升医院病案的管理能力和水平。首先，增强管理意识。要引导医师、护理人员积极参与到病案质量控制中，既当好参与者，也要发挥监控员作用，定期交叉抽查病案，发现问题，现场纠正。其次，注重管理手段。新医改大背景下，病案的现代化管理成为时代发展的必然要求，医院管理者要高度重视病案的信息化、现代化管理的现实必要性、重要性，加大资金投入力度，引入刻录机、计算机、扫描仪等先进仪器设备，并与检验、影像、药剂等科室实现数据连接，便于病案查找和利用。注重引入云计算、数据备份等技术，做好病案资料安全保密。再次，强化管理培训[6 ]。强化医生、护理人员，以及病案具体管理者的业务素能培训，重点要加强《病历书写基本规范》《执业医师法》《医疗机构病例管理规定》等相关规定的学习，定期开展病案管理知识培训，不断提升病案从业者的综合业务素能。
参考文献：
[1]王姗姗，韩爽.新医改背景下医院病案管理与应用[J].中国实用乡村医生杂志，2020（7）：35—37.
[2]岳凤娥.新医改环境下的医院档案规范化管理[J].中国医药指南，2017（7）：291—292.
[3]涂兰英.新医改背景下病案信息的利用与管理分析[J].中国卫生标准管理，2020（10）：1—3.
[4]王芳.新医改形势下医院病历档案管理创新方法探究[J].中国卫生标准管理，2020（22）：6—9.
[5]吴露楠，林杰.新医改背景下病案管理创新思路探索[J].中国卫生标准管理，2019（22）：27—30.
[6]徐长妍，赵佳，王建国.新医改形势下病案信息管理专业的人才培养[J].中国病案，2021（3）：1—3.
作者简介：吴丽敏，大学学历，山东莱西市市立医院馆员，主要从事医院病案室管理工作。
病案教学法论文范文第3篇
【摘要】本文主要通过总结自实施电子病历系统将病案首页内容导入我院以来，因数据入口的创建和词汇库的创建，在病案首页信息质量控制中出现的问题以及首页电子病历填写的缺陷及逆行分析，从而总结并建议严格按照病历书写规范填写病案首页;为两个系统创建相同的词汇库;检查电子病历主页上的非空白项目和逻辑错误;质控人员和医疗数据统计人员的衔接和最终质量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首页信息质量有保障，病案信息准确、可靠。
【关键词】病案管理系统;病案首页;质量控制;问题;措施
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。本文以我院使用的电子病历系统为例，即病案管理系统中病案首页内容由人工录入改为通过界面直接从电子病案系统导入，以便于能够减轻病案室负担，提高工作效率。然而，由于两个系统之间数据端口的设置、词汇数据的设置以及电子病历填写的缺陷，导致在实施过程中还存在一定的问题。自从将电子病历系统引入病历页面内容以来，我院就病历页面质量控制问题和采取的控制措施进行了总结报告。具體报告如下所述：
一、病案首页的质量控制中出现的问题
（一）两个系统之间更改数据端口设置和字典数据设置引起的问题
1“职业不存在”
根据国家标准《个人信息分类和主信息代码》（GB/T2261.4），医疗登记主页需要13个职业类别。但由于电子健康档案系统中的职业栏不符合此标准，在数据转换时出现了职业不存在”的问题。比如电子病历的职业是“医生、老师、电工、售货员、幼儿园、未知”等，但这些类别没有在13个职业类别中并不能找到。
2“付款方式”的错误问题
更新健康卡统计管理系统后，首页数据余额出现“支付方式”错误，主要是更新后支付方式代码发生变化。
3“门诊诊断空缺，缺失主要诊断”
当首页数据平衡完成后，出现“门诊诊断空”和“主要诊断不存在”的提示。在查看电子健康记录时，有些人确实有诊断。错误原因是电子病历引入之初，患者编号数据库和手术患者编号数据库与病案统计系统不完全匹配，数据传输出现错误过程。
（二）电子病历首页填写缺陷而导致的问题
1基本信息栏存在的问题
基本上是病历号、身份证号、电话号码、患者来源、职业、新生儿年龄、新生儿体重等。不正确、缺失或未知、婚姻状况和身份不相符等。
（1）新生儿的年龄和体重。确定新生儿年龄的错误主要是由于间隔了月度时间引起。新生儿的年龄应该在D0-D28之间，不应该是“M1”。新生儿患者的年龄和体重关系到用药的安全性和对新生儿的评估，以及医师必须准确地坚持严格的态度。
（2）身份证号码不正确主要是身份证号码不完整或出现17位或19位身份证号码的状况。
2信息诊断出现错误
这些都是以前病历第一页讨论过的老问题。其中之一是治疗医院的错误选择或错误名称。例如，在产科中，怀孕数周被用作主要诊断，肿瘤患者术后放化疗记为肿瘤手术后XX，骨折后内固定术记为骨折后XX。二是损害和中毒的外因不全或不存在。受伤和中毒的外部原因通常是填写外伤、车祸、意外等非标准字样。
3诊断的兼容性有问题
新版病历第一页，住院状态分为“是”、“临床未确定”、“未知”、“否”等，部分医生在栏目填写“临床未确定”，无论是否与门诊诊断、入院诊断、出院诊断相匹配，或做出错误判断或在“临床情况不明”和“不清楚”之间做出选择错误。医院条件在医疗保健、保险、医疗纠纷和残疾评估中起着非常重要的作用。需要医生认真对待，认真填写。
4职位信息栏问题
2012年新版病案主页面的外科医生信息栏增加了助理、两名助理和麻醉师的姓名。一些医生没有根据手术记录进行并按的填写，特别是局部麻醉下的小手术，当手术和麻醉由同一位医生进行时，它们很可能会漏填麻醉师的姓名。另外，新病历第一页手术信息栏的第一行要求必须填写包含原手术和住院手术的名称，以及要进行的手术的完整名称，在主要诊断对应的手术过程中解决并完成。临床医生通常习惯于完成手术，时间顺序不规范。
5其他信息存在的问题
出院方式与治疗结果不一致。例如，出院方式为“1（出院）”时，出现尸检状况，也存在入院途径、住院情况、出院方式收费不正确的情况。
二、有利于病案首页的质量控制的策略
（一）源头质量控制
1 严格按照病历要求填写主页面
医院对医务人员进行《病案基本规范》教育培训，主要是提高医生对填写病史页面重要性的认识，只有了解提高了，医生才会准确规范地按照病历书写的以标准方式填写主页。同时，需要加强临床医生的培训和对疾病分类的理解，使临床医生能够更加准确、规范地选择重点诊断和手术程序，提供病历写作的质量。
2安装两个系统相同的词典库
在引入电子病历之初，病历数据库和操作码与统计病历系统中的不完全相同。为了减少数据传输过程中的错误数量，必须在两个系统之间建立标准词汇表，必须统一，例如：疾病和操作代码库、医院医生职业分类等。
3电子病历首页的非空白项目和逻辑错误检查
在电子病历系统中创建计算中心，对电子病历首页的空白项目和逻辑错误进行检查和记录。例如：如果孩子不满28天，新生儿体重与新生儿接受体重不匹配以及婚姻状况和工作单位，系统会设置提醒;住院途径、病例分类、门诊诊断和出院方式不应为空;在手术过程中，当手术存在切口时，愈合页面不能为空;年龄小于15岁且婚姻状况不能写作已婚、丧偶或离异;如果患者性别为男性，则诊治名称中不得含有“卵巢”、“子宫”、“输卵管”、“阴道”等字样;如果出院方式不是死亡的话，死者尸检则不能填写为“是”[5];而当出院方式为死亡时，抢救成功次数可能与抢救次数不匹配等，复查逻辑错误，促进病案首页能够从源头上解决错误问题。
（二）质量控制参考
1QC人员负责医院电子病历的质量控制
电子病历的使用为质检人员提供了便利，质检人员可以通过网络化系统监控诊治患者的全过程。例如，如果病历的第一页是规范完整的，如果病历的书写必须在规定的时间内完成，如果被救出的病人有抢救卡以及如果病人已经完成了临床路径，进入临床路径等，质检人员都可以快速检测并提供实时反馈。
引导和鼓励纠正。
2医务人员核对的病历第一页内容的质量控制
病历人员必须每天检查从电子病历系统导入的病历首页的内容。审核内容包括：（1）患者基本信息中的职业、新生儿体重、工作单位、地址、邮政编码、电话、联系方式等非空白要素是否填写完整，并从逻辑上检查患者数据，即身份和性别、年龄和出生日期和身份证号码、年龄和婚姻状况等。（2）检查诊断信息：编码器必须严格按照编码原则来验证医生选择正确的初步诊断，并且存在错误输入数据后的疾病和操作代码。（3）检查手术信息：手术类别和切口分类是否正确，麻醉师是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息验证：对入院出院日期、住院天数、抢救次数、抢救成功次数、治疗结果进行逻辑验证。
3 医疗数据病案首页统计的最终质量控制
最終质量控制是质量控制环节的补充。统计人员在汇总报告前，通过医疗统计管理系统菜单栏中的“平衡与核对数据”进一步查看病案首页内容，同时通过“关系平衡”报告“检查”，生成的最终报告是合理的、合乎逻辑的并查看并检查病历第一页的最终质量。
三、结语
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。因此，病案首页信息质量需要各方重视，各级科室和医生要从源头抓起，提高病历首页关键数据录入质量，加强各环节的连接与沟通和最终数据的质量的控制，并确保医疗记录首页信息的质量以及医疗记录并确保信息的准确性和可靠性。
参考文献：
[1]王菁. 病案管理系统中病案首页的质量控制分析[J]. 中医药管理杂志， 2020， v.28;No.311（04）：177-178.
[2]郝玉华， 谢静辉. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 临床医药文献电子杂志， 2019， v.6;No.322（05）：181+183.
[3]王宇. 病案统计管理信息系统的数据质量控制简析[J]. 临床医药文献电子杂志， 2020， v.7;No.457（36）：182-182.
[4]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.
[5]李称. 数据质量控制在病案统计管理信息系统中的运用价值研究[J]. 健康大视野， 2019， 000（010）：275.
[6]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.
作者简介：姓名：冷启兰，单位：招远市中医医院，出生年月：1976.09.20，性别：女，民族：汉，籍贯：山东招远，毕业院校：滨州学院，学历：大专，职称：助理馆员，科室：病案室，研究方向：病案管理
病案教学法论文范文第4篇
摘 要：医院的医疗、教学、科研、管理等工作都是以病案中记录的信息为基本依据。正是因为病案有这些特殊属性，所以病案管理工作的重要性在医院管理中体现的越来越明显。在病案的流转过程中，继续沿用手工操作的工作方式，难以控制频繁使用流动的病案，已无法适应当今病案管理工作发展的需要，这就需要进一步优化病案管理工作的流程，建立一套适合本院的病案示踪系统来监管病案的流转，保证病案在流转过程中的安全。本文介绍了病案示踪系统管理的过程及体会。
关键词：病案管理 条形码 示踪系统
一、病案示踪系统概念
病案示踪系统是指利用成熟的条形码/二维码技术，将条形码/二维码自动识别技术应用到病案流转过程中。通过病案示踪系统，可以使病案的回收、整理、录入、总检、归档、借阅、封存、归还、复印等流转环节处于实时监管状态，保障了病案在流转过程中的安全性。
二、病案流转分类
目前医院病案流转分为病案在病区的转移、病区到病案室之间的转移、病案室内部的转移。
1.病案在病区之间的转移。病案在形成过程中，需要根据病人病情的变化情况不断在病区的护士、医生之间传递，客观记录病人在医院的治疗情况。在此期间，病案信息不断丰富，直至病人出院形成完整出院病案。
2.病案在病区到病案室之间的转移。当病人办理出院手续后，HIS系统自动将出院病人的信息传递到病案室。在病人出院后，病案室将出院病人清单按照科室分别打印，派专人至病房回收病案。当临床因科研、病人再住院等情况需要病案时，医生到病案室完成病案的借出，将病案带至病区，方便查阅病人既往住院治疗情况。
3.病案在病案室内部的转移。病案被回收后，在病案室完成病案的整理、装订、总检、录入等工作后，进入病案库房进行存放。当病人或其代理人来院要求复印或封存病历时，将病历从库房中调出，复印后继续存入病案库房或保险柜存放。
三、病案示踪系统流程
在病人办理住院手续时生成唯一的条形码，条形码条形码生成机制为住院日期+病案号码+住院次数。生成唯一条形码并打印后，交给病人或其家属，病人或其家属在办理入病区手续时交给病区护士，护士通过扫描器扫描条形码，后粘贴于病历夹上。纸质病案在病人住院期间在各个环节流转时均需使用扫描设备扫描条形码。病案首页打印时，条形码会显示在病案首页上，方便保存。在回收、整理、录入、总检、归档、借阅、封存、归还、复印等病案流转的各个环节，均需使用扫描设备扫描条形码，系统会自动记录病案的状态，判断病案具体位置，保障病案的安全。
四、病案示踪系统的应用特点
1.提高管理效率和服务质量。通过自定义条形码编码规则生成条形码，使用条形码扫描设备完成病案號码输入，省略了登记过程及时间；扫描设备自动识读，降低了工作误差。病案示踪精确定位，大大缩短查找病案时间；全面掌握病案当前状态和科研病案、再入院病案等使用情况，确保病案管理过程和内容的准确性。
2.促进病案管理规范化，保证病案安全。使用条形码示踪系统后，病案室能够实时掌握不断变化病案的流向，让病案在一定的可控制范围内流通，确保病案流通的精确定位，规范管理病案工作量随之减轻的目的。及时跟踪每份病案的去向，使病案定位更准确，达到精确示踪每一份病案的状态，有效的监控了病案的流通过程的情况，最终达到病案流通中的零丢失。
3.提高患者利用病案的满意度。实施病案示踪系统后，可以对病案精确定位，显著减少复印病案的等待时间，方便了病人，和谐了医患关系。患者到病案室复印病案，首先通过条形码定位病案位置，如果病案已经交至病案室，则可即时复印；如果未交到病案室，则通知科室送至病案室复印；如果病案已被借阅，示踪系统会显示病案借阅人姓名，工作人员可马上与其联系，使患者及时复印到病案，减少患者反复奔波的时间，提高患者的满意度。
五、结语
病案管理作为医院管理的重要组成部分，直接影响着医院的医疗质量和经济效益。病案信息管理已进入数字化和网络化时代，各种先进的保存、传输及重现技术使病案管理越来越趋向高效和完善。病案示踪系统的应用，保证了纸质病案的有序、高效管理，为医院的健康可持续发展保驾护航。
参考文献：
[1]杨婷，方孝梅，邓 琼.病案示踪系统的改进研究[J]. 中国病案.2015.16（2）：50-53.
[2]李凤君.病案示踪系统在病案流通过程中的建立和应用[J].中国病案.2012.13（11）： 13-15.
[3]葛艳艳.医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥[J].浙江档案.2014（7）：62.
病案教学法论文范文第5篇
摘要：近十年来我国卫生信息化建设已取得了飞速的进展，信息系统应用水平不断提升，大量的医学信息被科学的记录下来，如何从这些医学数据资源挖掘出深层次的、隐含的、有价值的知识，就变得越来越重要。该文在对各种数据挖掘算法进行分析研究的基础上，选择IBM SPSS Modeler作为数据挖掘平台，以某社区医院电子病历作为数据源，利用不同的挖掘算法对电子病历系统中的数据进行研究。通过数据的采集、数据清理和数据筛选方法，结合常见的高血压病案，用不同的挖掘模型进行比较分析，总结出各种算法的特点及适用范围，得出适合这种常见病的挖掘模型，并给医务人员提供简单而有效的数据挖掘模型。
关键词：电子病历；数据挖掘；关联规则
1 绪论
1.1研究背景
随着计算机技术和数据库技术的飞速发展，各种卫生信息系统在医学领域的广泛应用，由此积累下来的海量医学数据，在此海量的医学数据背后隐藏着许多重要的有用信息，怎样才能把深层次的、隐含的、有价值的知识从数据资源中把挖掘出来，这在当今日趋重要。在国内，数据挖掘技术在医疗服务领域的研究有所报道，但到目前为止，针对于不同的医学目标实现医学数据挖掘应用，怎样科学地选择合适的数据挖掘算法，此类方法学研究在国内尚还较少。
临床信息系统（CIS）中的电子病历系统是以病人为主导，包含所有横向的、纵向的医院信息和临床信息数据的系统。如何从这些数据集中使用不同数据挖掘技术挖掘出各种疾病的成因以及它们之间的相互关系、和各种疾病的发展规律，并总结各种治疗方案的诊疗效果，这对疾病的预防、诊断、治疗和医学研究意义非常重大。本文是基于SPSS Modeler软件平台的基础上对医学数据进行规则的挖掘和知识探索。
1.2 国内外数据挖掘的应用及研究现状
在国外，目前在金融领域、生物工程领域、企业分析以及网络信息搜索等许多领域数据挖掘技术都有了很好的应用[1]。国际知名调查机构通过技术调查，认为未来五年内数据挖掘和并行处理体系将挤在十大新兴技术投资焦点的前列，“数据挖掘和人工智能”将列在首位的。在我国，数据挖掘技术最早在如中国海关集团、人民银行、上海通用汽车等少数实力雄厚的国企或外资企业中得以充分应用。也有少数应用在经济上，如使用一般数量化模型如人工神经网络方法、回归分析法和时间序列方法在经济上对于股价指数进行预测。目前在国内，数据挖掘技术在医疗服务领域的研究已有一些成果，但至今为止，怎样科学地选择适当的数据挖掘算法，针对不同目标的实际应用挖掘，这方面的方法学在国内研究还较尚少。
1.3 研究意义
本研究以某社区医院电子病历作为数据源，对数据挖掘算法在电子病历系统中的应用进行了研究。结合常见高血压病案，通过使用不同的挖掘模型进行比较分析，总结出各种算法的特点及适用范围，得出适合这常见病的挖掘模型，并给医务人员提供简单而有效的数据挖掘模型。同时通过研究探索性电子病历数据挖掘技术的实现，也将进一步做更复杂的数据查询提供参考模式，这也给将来医务人员、科研工作者使用更高层次的数据分析方法解决诊疗水平提供有效的科学的途径，具有极其重要的现实意义。
2 数据挖掘综述
2.1 数据挖掘定义
从技术角度来解释，数据挖掘就是通过自动分化分析数据仓库的大量的、有噪声的、模糊的、不完全的实际应用数据，进行提取人们不知道的隐性的知识和规律，依托于数据库、数据统计和人工智能技术的发展，最大可能地利用已有信息和数据，归纳性推理，挖掘潜在规律[2]。数据挖掘技术主要由三个部分，即数据、算法和技术、建模能力组成。
2.2 常用的数据挖掘算法
2.2.1 神经网络
神经网络是由大量的简单的处理单元组成的，自适应非线性的大规模动力系统，是神经科学、统计学、计算机科学和物理学的交叉学科[3]。神经网络能够有良好的自适应、自学习和高容错能力，并具有分布式存储、并行处理以及联想等特点。目前在常用的多种训练算法和网络模型中，多层前馈型神经网络是应用最广泛的。
BP网络是一种由输入层、输出层和隐含层组成的单向传播的多层前馈网络，如图①所示，是目前在各行各业应用最多的一种模型。
2.2.2 决策树
决策树算法是属于的分类、回归和关联型算法，它主要用于对离散型和连续型的数据进行预测性的建模。
决策树的常用算法有：
1） CART算法
CART算法是一种二分递归分割技术，是结构简单的二叉树，它将总样本集分成两个子样本集，使每个非子结点都有两个分支[4]。
2 ）CHAID算法
CHAID提供了一种在多个自变量中自动搜索能产生最大差异的变量方案。
CHAID过程：建立细分模型，根据卡方值最显著的细分变量将群体分出两个或多个群体，对于这些群体再根据其他的卡方值相对最显著的细分变量继续分出子群体，直到没有统计意义上显著的细分变量可以将这些子群体再继续分开为止。
3 电子病历分析数据集的建立
高血压是社区医疗中最为普遍和严重的疾病，其中高血压并发症多，病生理复杂，病症不明显，近年来发病率上升迅猛.社会经济危害性严重.从发展趋势上看尤其值得重视。下面以高血压形成病因作为研究对象，构建一套简单易行的计算机辅助医学数据挖掘系统解决方案。
数据集的预处理步骤主要由：数据集成（dataintergration）、数据清洗（dataClenanig）、数据消减（datareduetion）、和数据转换（datatransformation）几个步骤构成。数据处理是数据挖掘是否能正确得到结果的最重要的一步。本章主要从电子病历中提取原始数据，使用SQL SERVER软件和EXECL软件进行清理数据，筛选，根据数据挖掘所需的字段属性值来分离出不同的分析数据表，再使用SPSS Modeler 14.2软件对数据筛选，不断训练数据集，达到数据挖掘模型的要求。
3.1 数据来源
本数据来源于某社区医院慢性病档案管理系统采集的数据，其中储存的数据库文件为“社区医疗病历.mdf ”文件。本数据库包含有，有”病人”、“病史”、“医生”、“体格检查”、“医院名称”、“用户”“用户权限”、“权限类别”、“用户权限组”等13个数据表表格。本案例主要使用”病人”、“病史”、“体格检查”、“医生”这几个数据表来获取数据源。
3.2 数据预处理
通过SQL SERVER数据库管理系统把存放在Delphi数据环境中的原数据，生成社区医疗病历.mdf 数据库，为了在更好地清洗数据，本文把数据库再转换成EXECL表格。把需要的”病人”、“病史”、“体格检查”、“医生”表格分别转化“高血压分析表”表。
3.3 数据清洗
数据源是数据挖掘的关键，对采集的原始数据进行清洗，这样才能保证信息源的数据质量。首先把其中原数据库中的12个信息表处理成需要使用的两个电子表格“预测数据源”，“高血压预测”，删除不需要的字段，修改录入错，合并相同数据等，考虑到一些没必要的因素，对各个表中删除不必要的字段， 最终变成“预测数据源”表和“高血压预测”表；鉴于线性分析的要求，把高血压中的“初步诊断”字段修改为逻辑型或数据值。
3.4 数据集成和变换
使用SQL SERVER 2000，把这些表格转换成EXECL文件表格形式。
1） 转换数据源：把社区医疗病历数据库.mdf 文件换成EXECL表格研究所需要的数据表格进行研究。转换数据名为：医疗数据库，使用其中的“病人”，“病史”和“体格检查”数据中的数据源作为主要研究对象。
2） 数据分析：使用SPSS Modeler软件对数据表进行分析。经分析，发现原数据的几个表格数据不够连接，没有可比性，再返回EXECL表格进行数据处理，把体格检查表和病人表、病史表的数据源部分数据按“病人编号”排序复制成一个表格，删除“用药”这一列，如图2示：
3） 数据处理：把现“病史”这一列分解成几列，作为以后各个单项研究的基础，数据挖掘的需要，分别生成“预测数据源”表和“高血压相关分析”表。
3.5 数据获取
在EXECL表中对已处理的表应用于SPSS Modeler中作为数据源，其中使用FIND（）函数，把原字段“初步诊断”中的结论转换成“布尔”型数据，过程如图3：
数据处理是数据挖掘是否成功或能否挖掘到有用数据结论的一个关键，本章利用数据库软件及表格处理软件对原数据进行采集、清理、排除的研究，得到挖掘SPSS Modeler所需要的数据源，为下一章进行挖掘模型做好准备。
4 几种常用挖掘算法在电子病历数据中的分析研究
4.1 人工神经网络法
4.1.1 建立临界值模型
4.1.1.1采用RBFP神经网络模型对高血压进行预测分析
此模型是用相关的数据来说明其他指标对高血压的成因影响。挖掘过程包括探索、数据准备、训练。
1）探索
表示神经元的数据字段包括：
[病人编号＼&年龄＼&T（体温）＼&P＼&R＼&身高＼&体重＼&就诊时间＼&主诉＼&现病史＼&既往史＼&是否有遗传＼&初步诊断＼&]
由于初步诊断对数据进行预测排除，选择“年龄，体重，高压，低压”作为线性数据，测试这些数据与结论是否成线性相关，结果如图4。
3） 训练
将数据导入IBM SPSS Modeler，根据需要建立工程，引入经过处理的数据源，显示数据源视图，定义挖掘模型，最后部署项目并处理挖掘模型。经过字段筛选，再制定训练规则，其训练规则使用如图5所示的规则，规则可以使用的最大时间为15分钟，准确性要达到90%以上。
4） 模型分析
通过执行上面规则的数据流，得到本模型的结果为图6神经网络预测：
从模型分析上显示，身高，体重及年龄对高血压的影响是最大的三个因素，并且结果直观，易懂，从此分析结果看使用神经网络来预测高血压病因是可行的，下面会进一步分析验证其指标。
4.2 高血压病因的决策树-CHAID模型分析
1）系统模型设计
本文要研究高血压的病因与哪些因素相关，因此下面使用决策树中的CHAID算法进行挖掘病案成因。决策树中的CHAID算法提供了一种在多个自变量中自动搜索能产生最大差异的变量方案，其模型需要一个单一的目标和一个或多个输入字，它以因变量为根结点，对每个自变量（只能是分类或有序变量，也就是离散性的，如果是连续变量，如年龄，收入要定义成分类或有序变量）进行分类。
2）模型的训练
高血压的病因CHAID模型挖掘测试，按上面的模型要求，处理好数据源，通过运行，结果显示如图7所示：
图形分析：使用CHAID模型测试的结果发现只有“身高”属性对高血压的病因形成是最主要的， 也就是说由根结点出发，生成的组只有一个，根据属性变量预处理的具体策略，如果仅有一个或两个分组，则不做合并处理至于原因有可能是因为本文的数据源输入及选取有一定的不准确性，故此结果对此病例作用不大，不能为医生提供预防病因的成因研究，所以此法对本病例不适合。
通过上面的挖掘分析结果显示，使用决策树中的CHAID算法对高血压的病因形成在本文的病案中结果都作为不合理处理。
4.3 高血压病因的线性模型分析
若采用线性建模，使用以下字段作为输入和目标， 作为关键输入和输出量，同时把初步诊断字段进行处理，因输出目标只能是逻辑型或数据值，因此把初步诊断为高血压者改为数字1，其他改为数字0，进行预测，结果发现“年龄”字段对高血压是影响最大的，结果如表1：
最终的结果分析图如图8线性结果分析所示，其目标结果的图形表示如图9线性目标结果的图形所示。由此可得知高血压病成因与“年龄”和“体重”是相关性最大的。
4.4模型验证分析
4.4.1 神经网络预测高血压模型分析验证
经过上面的使用神经网络预测高血压模型预测分析，我们得到了以下的预测结果如图10所示：
从图11结果得知，该预测的准确度达到92%，此准确度是可以作为我们评定这个模型是否成功的指标之一，我们在训练模型中规定了大于90%以上的准确度是可行的，同时我们在分析模型时其使用的模型规则，其置信度是基于预测的概率基础上的：从结果中我们可以看到高血压的形成与“身高”、“体重”、“年龄”这三个因素是最密切相关的，这说明结果是有一定的预测意义的。
我们还可以转换其神经元模型显示模式，选择网络图形显示，结果如图12神经元模型所示，根据此图的样式也可看出经过一层隐藏层最后得到跟高血压病症成因相关的比较重要的元素是年龄、体重与身高这几个指标，并且此指标也与线性模型研究结果一致，这些图形的显示直观易懂，因此神经网络模型分析高血压成因的使用是成功的，并且简单可行的。
结果分析： 所以我们可以得到结果该关联规则是“强关联规则”，此其结果直观易懂，操作简单。
5 结束语
通过神经网络模型预测高血压病发病成因，得到了影响高 （下转第6页）
（上接第4页）
血压成病的主要因素。本文通过采用线性回归法、人工神经网络法和决策树算法中的CHAID模型来诊断知识，得出线性回归法与人工神经网络这些模型在本病案中均易被医务人员使用者解读；并总结得出神经网络模型是预测影响高血压的主要因素病因的最合适预测算法，并且所获知识的可靠程度以及准确率明显优于其他算法，决策树中的CHAID算法对高血压的病因形成在本文的病案中结果都作为不合理处理，这是从使用者易理解性、判别分类准确率和可靠性角度综合之结果。
参考文献：
[1] 易静.医院信息数据挖掘及实现技术的探索[D].重庆医科大学博士论文，2007.
[2] 周怡，王世伟.医学数据挖掘--SQL SERVER2005案例分析[M].中国铁道出版社，2008.
[3] 丁小丽，杨涛，周金海. 利用人工神经网络分析疾病的影响因素一一以高血压为例[J]. 医学信息，2009（1）：4-5.
[4] 王友仁，张砦，崔江，等.储剑波智能组卷系统的建模与算法研究[J].系统工程与实践，2004（9）：85-89.
[5] 魏平，张元.一种求解组卷问题的遗传算法[J].宁波大学学报（理工版），2002，15（2）：47-50.
[6] Kayawa M Sugita Y Morooka Sensor Diagnosis System Combining Immune Network and Leaning Vector ，1996，117（5）：44-55.
[7] 苏新宁等.数据仓库和数据挖掘[M].清华大学出版社，2006.
[8] 韩力群.人工神经网络教程[M].北京邮电大学出版社，2007.
[9] Warren Thomthwaite擞据仓库工具箱[M].清华大学出版社，2007.
[10] 百度搜索网 （http：//www.biosou.com/index_newshow.php？newsid=70848）