病案质量自查工作总结范文第1篇
1 临床资料
选自2008年1月至2010年8月全部归档死亡病历, 共150份, 其中男92份, 女58份, 年龄最小2h, 最大7岁, 均来自ICU和新生儿内科病区的病例。
2 存在问题
(1) 患儿姓名多处不一致, 多因患儿还未取名, 一会儿用家长名字后加“子”或“女”, 一会儿用家长姓加“孩”或“宝”, 年龄书写不精确到“天”。
(2) 诊断不完全7例, 无原发病诊断3例, 诊断名称不规范10例。
(3) 死亡原因分析不确切20例, 不正确5例, 无法判断3例, 未分析7例。
(4) 病程记录不按时记录8例, 记录不能反映病情9例, 病情分析不准确5例, 对重要病情变化及检查结果缺乏分析10例。
(5) 死亡时间不一致6例, 反映在病程记录、临时医嘱、护理记录、死亡讨论、体温单和病案首页上几处不一致。
3 分析
(1) 责任心不强:少数医师对病历书写规范内容不熟悉, 法律意识淡薄, 对病历书写带着应付态度, 敷衍了事。病程记录中重要用药无记录, 重要体检结果未在病程中记载, 异常检查结果未分析等, 都体现在责任心不强上。
(2) 科主任、各级医师对病历要求不严, 科主任行政业务工作比较多, 很难在规定时间内完成对病案的及时审签, 往往积累病案一次性签完, 不认真审签, 盲目签字。
(3) 病案质量意识淡薄, 医护人员较普遍存在对病案质量不够重视, 没有意识到记录是医疗行为, 日后很可能成为诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。一旦发生医疗纠纷, 病案不能成为真正意义上的证据, 会使有关人员在举证中举证不利, 甚至败诉, 给医师及个人乃至医院带来不良的社会影响。
(4) 死亡时间不一致, 多数患儿死亡后, 医生未及时在病程记录中记录死亡时间, 或护士未参考医生的病程记录, 或书写病案首页, 死亡讨论与死亡记录非同一名医生因素有关, 也说明医生、护士对死亡时间必须一致的重要性重视不够。
4 对策
(1) 加强教育, 提高质量意识和法制观念, 通过对全院医务人员加强教育, 提高各级医护人员对病案质量重要性认识。
(2) 重视培训, 提高临床医师书写病案水平, 定期组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和医院相关职能科室加强对全院医务人员病历书写全面、系统培训和学习, 提高对病历书写重要性的认识, 并自觉落实在工作中, 加强环节质量管理, 将医疗缺陷消灭在萌芽状态。
(3) 完善质量控制体系, 实行奖惩制度, 加强病案质量控制管理, 并将病历书写与评奖、职称、聘任相挂钩。通过以上措施, 医院死亡病案缺陷大大降低, 有效提高了医院管理水平, 减少了纠纷的发生。
摘要：目的 通过分析儿童死亡病案质量问题, 以便及时整改, 确保死亡病历书写质量。方法 对150份儿科死亡病案质量进行检查分析。结果 病人姓名前后书写不一致, 年龄书写不规范、不精确。抢救或死亡记录内容有缺陷, 死亡讨论简单、应付。死亡时间不一致, 无最后诊断, 重要检查结果无记录或无分析。结论 提出克服死亡病案质量缺陷, 加强对死亡病案书写质量控制。
病案质量自查工作总结范文第2篇
1 重视病案管理, 提高病案信息和质量的重要性
随着医院的不断进步和发展, 病案模式的不断转变, 对病案进行全面的、规范的收集、整理、编号、登记并收入医院的管理程序使其更科学化, 对医院的管理和发展起到重要作用。病案资料的管理可直接反映出医院的发展好坏和质量的高低, 如门诊量、住院量的增减, 住院病种的变化、天数的长短、医疗费用的多少。作为医院的管理者和实施者, 可以清楚的对医院的医疗技术、医生的诊治和护理、医院的发展和管理情况进行评估并分析变化的原因;医院是社会中的特殊行业, 主要以病人为医疗对象, 容易发生医疗意外和事故, 产生医疗纠纷, 病案作为主要记录患者的情况和医生的诊疗、护理的文件, 具有一定的法律作用, 提高病案质量、完善病案信息可避免医疗纠纷, 减少医院的损失;病案是医疗、科研、教育的重要信息参考, 完整的病案可为临床医师提供完整的医疗信息, 对患者曾经的病患和治疗提供帮助, 有利于医生充分了解患者病情, 提供全面的后继治疗, 提高医疗质量, 还能对科研人员通过既往发生的病例进行分析总结, 找出某些疾病发生变化诊治的过程, 对提高医院医生的诊治、医疗水平, 促进诊疗技术和药物的使用提供有效地教学目的。所以, 提高病案信息和质量是提高病案管理的重要前提条件, 也是促进医院发展、提高医生诊疗、护理工作的重要方面[2]。
2 病案管理中存在的漏洞和不足
2.1 病案书写不规范, 责任意识弱
病案书写质量的高低是影响病案利用和引起医疗纠纷的重要因素, 病案在发生医疗纠纷时可作为最具有法律效力的文本, 部分医师对病案质量意识淡薄, 认为病案书写只是走形式而已, 主诉与现病史不符, 诊疗依据不充分, 记录不及时、内容不完整、病情记录和所下的医嘱不相符, 缺乏了真实性、客观性, 严重影响病案在医疗纠纷鉴定中的效果, 使病历失去了原有的法律效应和价值。
2.2 病案管理人员缺乏, 业务水平有限
随着近年来医疗机构人数的不断增多, 病历数量也随之增加病案管理人员日益缺乏, 导致病案管理人员忙于应付日常工作对病案信息的管理无暇顾及, 而且许多病案管理人员都是从医技护理改行当之, 没有经过正规的医学和病案归档整理知识培训, 缺乏专业技术, 检索速度慢, 编码不准确, 引起一个病人多个编号或多处存放, 严重影响了病案管理工作的实施和发展, 对医院进行调档、统计分析医院的管理、业务情况带来很大的不变。
2.3 病案管理不严密, 发生遗失
随着社会的进步, 老年患者反复入院的机率不断增加, 医生需要到病案室借阅旧病案, 或者有病人家属需要借阅或复印, 病案未及时归还, 或返还时缺数少页, 致使病案丢失或部分丢失, 严重影响了病案信息的正常管理, 增加了工作难度。
3 加强病案信息和质量的管理应注意的问题
加强病案信息和质量管理是病案管理和医院管理的重要前提, 也是保证医院管理和发展的重要条件。加强病案信息和质量管理主要表现在: (1) 规范病案书写、管理。医务人员应认识和对待病历书写的重要性, 结合单位的实际情况, 规范、完善病案的书写[3], 确保病案合格率, 保障病案质量。 (2) 加强病案管理人员的素质和业务培训。随着医院和医疗技术的发展, 不断提高病案的管理水平, 提高病案管理人员的工作能力和业务水平, 对其进行定期的培训和学习, 要求人员能够对病案信息进行加工汇编, 有效减少编码不准确, 检索速度慢的发生。 (3) 减少医疗纠纷和法律事故的发生。提高病案信息和质量可有效减少医疗纠纷和法律事故的发生, 根据国务院颁布新的医疗事故处理条例[4], 医院是否存在无过错或仅有轻微过错, 病案是最有例的证据, 规范、完整的病例可以使医院没有任何责任, 所以在新的医疗形势下, 医院应规范病案信息和质量管理, 加强病案管理, 为提高医院整体的管理和效益创造环境。
总之, 医院在提高管理质量和发展质量时必须加强病案管理工作, 加强病案信息和质量管理, 充分认识到病案管理的重要性, 及时、准确、完整地为医院管理、临床教学、科研、法律提供依据, 为医院的健康发展提供积极地作用, 产生更好的经济效益。
摘要：目的 总结病案信息和质量管理在医院病案管理中的地位和重要性。方法 从病案管理中存在的漏洞和不足等方面总结加强病案管理的重要性。结果 加强病案信息和质量管理可以有效避免医疗纠纷和法律事故的发生、促进医院的发展。结论 加强病案信息和质量管理, 充分认识到病案管理的重要性, 及时、准确、完整地为医院管理、临床教学、科研、法律提供依据, 为医院的健康发展提供积极地作用, 产生更好的经济效益。
关键词：病案信息,病案质量,医院管理
参考文献
[1] 徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案, 2006, 7 (7) :25～26.
[2] 于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施[J].中国病案, 2006, 7 (4) :19.
[3] 中平.加强病案信息监控, 保证医疗质量和医疗安全[J].右江民族医学院学报, 2009, 31 (3) :332.