电子病历管理工作方案范文第1篇
1用途
一、提高病历合格率
一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
三、病案质量
电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。
四、提高举证
病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
五、稳定病源
电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。
六、提高病历
纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。
七、提供第一手有价值的资料
在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。
2基本情况
安全要求
[1]
(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。
(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。
(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。
(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖;软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。
(5)对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。
(6)对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。 输入方法
(1)结构化数据的录入。 ①结构化数据输入的基本条件
病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。
②结构化数据录入方法
(2)自然语言数据的录入。(NLP)
NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。 (3)生物信号和医学图像处理
随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。
不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。 (4)电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。 模板格式
(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[2] 用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。 ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。
②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。
③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。 (2)电子病例模板内容设计要点
①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。 ②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
3主要模块
工作平台
■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作
电子病历系统首页截图参考 ■完整的病人基本信息 ■每日护理信息 ■每日病历信息 ■治疗医嘱信息 ■检查、检验信息 电子病历 ■编辑、浏览、打印病历
■结构化录入、文字编辑，所见即所得 ■类WORD人性化操作 ■丰富的辅助录入工具
■标准化模板为主、个人模板为辅 ■自定义编辑医学图片，图文并茂 医嘱录入
■符合医嘱规范的长短医嘱录入 ■支持医嘱成组 ■痕迹保留
■自定义成套医嘱 ■过敏药物提示 ■处方规则 质量管理
■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量 ■系统质量监控 ■系统预警功能
■系统反馈功能 ■病历归档功能 ■智能评分功能
■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]
4电子图书
书名：电子病历系统 作 者：胡铮
出版社：科学出版社
出版时间：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 开本：16开 定价：35.00元 内容简介
《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目(NTC)医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范(试行)》。 《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。 作者简介
胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心(NTC-MC)主任、全国网游动漫学院项目管理办公室(GCC-MO)主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。 特长
国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。 社会任职
国家级继续医学教育项目——IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。 图书目录 第1章 概述
1.1 推动电子病历系统的重要性和意义
1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1.2 电子病历系统的发展历史 1.2.1 我国电子病历系统的发展
1.2 12世界各国电子病历系统的发展 1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 1.3 电子病历的定义 1.4 电子病历的适用范围 1.5 电子病历系统的目标与任务 习题
第2章 电子病历的基本功能. 2.1 电子病历系统的基础功能 2.1.1 用户授权与认证 2.1.2 使用审计
2.1.3 数据存储与管理 2.1.4 患者隐私保护 2.1.5 字典数据管理
2.2 电子病历系统的主要功能 2.2.1 电子病历创建功能
2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 2.2.3 住院病历管理功能 2.2.4 医嘱管理功能
2.2.5 检查检验报告管理功能 2.2.6 电子病历展现功能 2.2.7 临床知识库功能
2.2.8 医疗质量管理与控制功能 2.3 电子病历系统的扩展功能 2.3.1 电子病历系统接口功能 2.3.2 电子病历系统对接功能. 习题
第3章 电子病历系统架构与数据处理 3.1 电子病历系统架构 3.1.1 设计原则 3.1.2 总体框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 实现技术
3.2 电子病历数据处理
3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3.2.2 数据结构化与建模
3.2.3 数据结构化与自然语言处理 3.2.4 数据加工与处理 3.2.5 数据分析与利用 习题
第4章 电子病历集成平台
4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4.1.1 数据集成平台的主要任务
4.1 12数据集成平台的设计原则
4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 4.2 12电子病历集成平台技术框架
4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层
4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层 4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层 4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层 4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR) 4.3.1 应用CDR的目的
4.3.2 数据存储形式 4.3.3 存储库架构
4.3.4 临床文档数据的层次 4.3.5 临床数据存储库实现级别 4.3.6 小结 习题 „„
第5章 电子病历安全法规与技术
第6章 电子病历的临床与科研一体化 第7章 电子病历与区域医疗 第8章 电子病历的应用管理
第9章 电子病历的相关技术标准规范 第10章 电子病历发展趋势 附录
5注意事项
(1)必须做好系统数据初始设定工作 (2)严格安全管理
(3)严密组织数据切换
电子病历管理工作方案范文第2篇
我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统)、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度
1、签名管理制度
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度：
电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。
3、电子病历书写要求：
①电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 ③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范(试行)》执行。
4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。
5、电子病历修改规定：
电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
6、电子病历保管要求：
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
7、建立电子病历信息安全保密制度。 ①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
二、电子病历运行情况
我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统)、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。
三、电子病历运行效果
我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：
1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务;
2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险;
3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策;
4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费;
5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。
四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：
1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。
2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。
3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。
五、下一步的重点工作：
1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量;
2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务;
3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平;病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全;
4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理;
5、建设科研管理系统及医疗资源学习平台，着力推进教学、科研管理上台阶;
6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理;
电子病历管理工作方案范文第3篇
1 存在的问题
1.1 病历档案首页信息不完整、不准确
主要表现在:患者姓名录入错别字, 漏填或错填患者身份证号, 漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种, Hbs Ag、血型项目与化验结果不一致, 主要诊断选择不正确, 手术操作名称书写不规范, 诊断性操作常漏填等。
1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式, 使病历失去个性化特点
临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库, 利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能, 大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷, 提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风, 复制后不及时查看、修改, 或修改不全, 从而造成种种错误, 同病种病史千篇一律, 缺乏病例个体特征, 同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段, 缺乏个人的主观意见, 由于上述种种原因导致部分病历千篇一律, 缺乏个性特点。
1.3 在法律上存在的问题
传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性, 同时我国也颁布了《病历书写基本规范 (试行) 》和《医疗事故处理条例》等相关的法律, 保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样, 它通过应用信息技术, 把患者的所有数据信息储存于介质中, 所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法, 在解决纠纷时不能成为合法的证据, 这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。
1.4 电子病历档案的标准化问题
现阶段我国电子病历刚刚起步[2], 缺乏规范标准, 各个医疗信息系统的格式不尽相同, 各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历, 这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历, 这种标准的差异, 将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准, 才能真正实现病历档案数据的共享。
1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]
电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息, 可以实现网络数据传输和共享, 因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的, 特别是在网络上运行关键业务时, 网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备 (如交换机、大型计算机等) , 制定严格的网络安全规章制度, 采取防辐射、防火以及安装不间断电源 (UPS) 等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外, 网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。
2 应对措施
2.1 加强教育
定期开展各类教育活动, 提升医师的职业道德和专业技术能力, 提高其责任心, 加强其法律意识, 从病历书写的基础教育开始, 强化病历书写的证据意识。
2.2 统一电子病历的标准
我国在现有阶段发展电子病历的过程中, 由于缺乏统一的标准, 造成数据传输、共享过程中的障碍, 这就要求国家制定统一的电子病历国家标准, 有了统一的标准, 才能够保证电子病历系统的正常发展, 避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行, 电子病历档案不同于一般的档案, 电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外, 它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构, 从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。
2.3 严格执行内部监督与管理, 以确保电子病历档案的真实性
计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题, 需要不断探索和创新病历质量管理模式, 把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变, 强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外, 实施网上环节质量实时监控, 定期抽查在院患者50%以上的现病历, 并加大对违规人员的处理力度, 对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。
2.4 严格执行权限管理, 以保证网络数据安全
为了有效地保证电子病历的真实性和合法化, 可以采取以下措施进行权限管理[5]: (1) 进入系统需要用户名和密码; (2) 对进入系统的人员进行分级授权, 电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同; (3) 对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员, 均记录备案以供查对; (4) 程序编写时进行加密保存, 避免在数据库中直接修改; (5) 打印的电子病历必须签名或盖章。
2.5 加强网络安全意识教育, 采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全
拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提, 许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时, 整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全, 如对网络中传输的数据进行加密, 到达目的地后再解密还原为原始数据, 以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息, 还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。
摘要：电子病历档案管理是一种全新的管理模式, 它与传统病案管理模式有不同的特点。本文探讨目前电子病历档案管理过程中存在的问题, 并提出相应的具有创新性的解决方案和措施, 对改善、优化电子病历档案管理有一定的指导意义。
关键词：电子病历档案,病案管理
参考文献
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[4] 张星光, 张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究, 2010, 3:74.
电子病历管理工作方案范文第4篇
根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。
一、 指导思想：
电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。
二、 成立医院电子病历试点工作领导小组： 组
长：杨建保(院长) 副组长：汪琼芬(副院长)
成
员：吕维斌(副院长)、马友猛(书记)、李永权(信息科主任)、杨国金(医务科主任)、李富明(办公室主任)、代常波(综合科主任)、张武(内科主任)、杨丽华(门诊主任)
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。
三、 相关运行机制
1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。
2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。
3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。
4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。
5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。
6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。
7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。
四、总结评估
医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。
电子病历管理工作方案范文第5篇
一， 方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。 二， 方案对象
临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三， 方案重点 1. 病历书写基本规范; 2. 体现医疗质量内容
3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权内容
1 四;方案组织实施
(一)病历评审小组成员 组长：寇永宁
副组长：
白剑军
万玉丽
成员：
杨萍
邓清云
乔广发
白兴勇
赵桂珍
胡全斌
徐 勇
刘俊华
侯立强
刘建红
王永平
吴志强
李彦飞
备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)
(一) 工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
(二) 方案考核内容
1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。
(2)展示多次出现的不合格病历和处方。 (3)申请单和报告单由医务处每月抽查。
2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统
2 主要抽查手术后的病历。
存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历;存在三项单项否决缺陷或缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。
(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)与诊疗计划;
(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案);
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录; (4)缺手术记录;
(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录;
(6)开展新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认;
(7)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者和/或委托人的签字; (8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单; (9)缺整页病历记录造成病历不完整; (10)有明显不正确涂改;
(11)在病历中模仿他人或代替他人签字; (12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字; (13)未按规定时限完成各种病程记录 (14)严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话
2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。
(1)各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。
(2)医务科每月抽查各科在院病历10份。 (3)病历甲级率﹥95℅. (4)病历归档时间符合病历管理规定。
(5)上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
(6)定期展示多次出现的不合格病历。
五，整改措施
(一)将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。
(二)成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格;进修医生取消进修资格;研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
4 出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评;责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查;两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
(三)制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。
(四)实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。
(五)方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在
5 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。
(六)调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。
本方案由病案质量管理小组负责解释
环县人民医院
电子病历管理工作方案范文第6篇
一、什么是房地产电子商务 . 电子商务 企业借助强大的数字信息技术与消费者、供应商、合作伙伴、结算服务机构、政府机构建立外部业务联系，同时建立企业内部的生产、管理、财务等商务活动的网络联系。将内部信息处理与外部信息处理统一起来，使信息快速互动，从而缩短信息流动的时间，使生产和消费更为贴近，大大降低了物流、资金流及信息流有效传输和处理的成本，使企业拥有更为广泛，公平竞争的市场，实现管理跨域化、经营全球化、信息透明化、服务个性化。 . 房地产电子商务 即电子商务理念和技术在房地产业中的应用。应用范围已包括：房地产材料采购、房地产营销业务、房地产中介、物业管理等领域。
二、房地产电子商务模式 . B to B 房地产电子商务 B to B 房地产电子商务涉及的面非常广，从房地产的开发、建造开始，直到房屋最终装潢，要涉及到大量房地产行业的相关企业。目前，B to B 房地产电子商务已经主要运用在建材以及装潢等行业。通过企业间建立的电子化交易平台，企业供应链的管理变的容易有效，直接成本和管理经营成本在很大程度上得到了降低。 . B to C 房地产电子商务 该模式直接面向消费者，受众面广，是电子商务模式中最基础的交易模式。B to C 房地产电子商务运用十分广泛。除了网上购房，B to C 房地产电子商务贯穿于房地产生命周期的整个过程。如个性化的房地产开发、房地产网络营销、房屋装潢、“智能化”物业管理等。 B to C 类的电子商务主要面向广大消费者，这样就为开发商以前对传统媒介的广告投入形成了一个有效的衔接，强化了客户对品牌的忠诚度。同时该模式有利于企业通过网络互动形式来联系和培养客户群体，传播有关信息，掌握和引导消费动向，提供及时有效的商业服务。 . C to C 房地产电子商务 C to C 电子商务平台就是通过为买卖双方提供一个在线交易平台，是卖方可以主动提供商品上网销售或拍卖，而买方可以自行选择商品进行竞价和购买。目前C to C 房地产电子商务主要涉及二手房交易、房屋租赁、房地产拍卖、权证代理、价格评估等。 C to C 房地产电子商务与传统的二手房市场相比，不再受时间和空间的限制，广泛方便的比价、议价、竞价过程可以节约大量的市场沟通成本。另一方面参与的群体庞大，选择的范围更广。 . G to C/G to B 房地产电子商务 G to C/G to B 指政府对消费者/政府对企业的电子商务活动。房地产业是个比较特殊的行业，与其他行业相比，政府不仅是房地产行业电子商务推动者也是主要参与者之一。如建设部、国土资源部、还有工商行政部门和司法监察部门等。随着政府电子政务的开展，这些与房地产相关的政府部门也通过网络为房地产机构、房地产公司及个人提供多种房地产服务。如国土局为房地产开发商进行注册，建立信息库。再如，网上的规划方案的审批、审计税收、银行贷款、房地产市场政策发布和市场的监督投诉等。
三、房地产电子商务的意义 . 对房地产开发而言 更加及时准确地了解国家有关经济政策、人口政策、产业政策、税收政策、金融政策及各类优惠政策， 为其准确预测未来房地产市场需求，确定投资开发的方向提供了重要依据。大幅度降低建材采购过程中信息收集、筛选、人员往返、住宿、交易设施等方面的交易费用，同时交易的透明度大大增加，有效的降低了由于信息不对称而造成的信用危机。 直接与房地产代理商、物业管理公司、求购求租客户联系，以全面了解房地产需求动态。 避免卖点和优势概念信息流失，提升客户对楼盘的认同率。 . 对房地产中介而言 实现跨越城市地域房源信息共享，能直接与开发商、投资业主进行信息沟通，从而更好地发挥了房地产市场媒介的作用，服务更加专业化。 企业的房地产信息发布、交易双方签订租赁合同、购销合同以及收缴款额、上交表单供房地产管理部门登记备案和请求房地产管理部门向消费者颁发房产证书等手续一气呵成。效率得到大幅提高，交易成本大大降低。 另外，在电子商务的应用过程中还可以通过企业网页的广告和便捷、高效的服务提高企业的品牌和知名度，为企业树立良好的社会形象，增强企业在消费者心目中的信誉度。 . 对房地产营销而言 房地产电子商务使房地产营销适应多样化的市场需求，符合现代的以消费者为核心的整合营销理念。更加容易与重要的顾客建立有特定价值倾向的关系，创造顾客满意。改变了原来只有售楼处、媒体广告和专职人员促销三部分组成的营销模式。同时为制定比较完善的营销方案提供更多有价值的信息。 面对主流媒体上产品广告的高知晓度、低选择度使得宣传效果很难达到预期目的的状况，选择精确的专业媒体尤其是专业网站来发布信息，优势更加明显。
四、发展房地产电子商务需要注意的问题 . 研究解决安全认证支付管理问题 行业机构尽可能在现有技术条件和客观环境下， 为房地产电子商务提供一套全方位的安全解决方案，为以后电子商务的良性发展奠定基础，进而实现真正意义上的电子商务。 . 抓实内部管理 围绕电子商务快速、虚拟和互动的特点，突破传统思想，以新的方式确立企业内部管理思想。 在机构设置上围绕加快企业快速处置事务的能力来设置，全面实行电脑化管理。在全盘的商务策略的考虑和规划下，确定企业前进的阶段性目标。加强对人员的培训，建立一支优秀的电子商务队伍。 . 培育市场树立品牌 房地产电子商务是一个新事物，其发展有赖于社会经济环境的整体提升。但其广阔的发展前景是可以预见的。因此作为从事房地产电子商务的企业，必须从现在就把开拓市场，树立品牌作为大事来抓。要让消费者了解我们的企业，了解我们的电子商务，加入到我们的客户群体中来。加强宣传力度，扩大影响，树立网上品牌。 . 加强对连锁网点的管理 房地产中介服务领域开展连锁加盟经营，加强对连锁店的管理是房地产中介应用电子商务的重要内容。针对每一笔业务进行全过程业务控制，从评估、上网委托、交易签约、手续办理、资金收付和利润结算等进行统一管理，确保业务的规范操作，实现连锁加盟店经营模式的统一。