医疗质量安全管理计划范文第1篇
院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度，医疗质量工作计划。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。
二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：
1、 病床使用率≥85%
2、 平均住院日≤10天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤
35、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率=100%(80/100分)
10、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)
三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。
1、修改标准，参照二级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩，工作计划《医疗质量工作计划》。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交***制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历(环节质量)监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。
②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
医疗质量安全管理计划范文第2篇
为了不断加强行风建设，规范医疗服务行为，提高服务质量，根据滨海县卫生局滨卫【2010】71号“关于印发开展提升医疗质量，加强医德医风建设主题活动实施方案”的文件要求，结合我中心工作实际，决定在全中心范围内开展提升医疗质量，加强医德医风建设活动。为确保此项工作健康有序开展，制定工作计划如下。
一、 不断创新，构建提升医疗质量、医德医风建设工作新局面。
1、从树立中心形象出发，把提升医疗质量、医德医风建设工作作为事业发展的自觉行为。尽快把提升医疗质量作为提高医院综合竞争力的重要内容，把医德医风建设作为创建现代化医院的龙头和抓手，把提升医疗质量和医德医风建设的过程作为不断培养人、教育人、塑造人的过程，在中心内部形成良好的人文环境，以行风建设的成果，向社会展示中心的良好形象。同时要不断拓展行风建设的内涵，把行风工作从单纯抓“红包”向深化温馨服务转化;从规范服务向人性化服务转化;从单一抓行风向全方面、多层次开展行风工作转化，从突击整治向全员参与、全程监督、全面管理转化，增强行风建设的自觉性、主动性、积极性，有效激发员工的工作活力。
2、思路创新 。加强沟通，建立良好的医患关系，全员学习提升医疗质量，加强医德医风建设的有关规定，对外宣传中心提升医疗质量，加强医德医风建设的新举措，既有效接受社会、病人监督，又向外界充分表明中心抓提升医疗质量，加强医德医风建设的决心、诚心和信心，加强了与社会的沟通，从而赢得公众的理解和支持。此外，中心还要积极开展扶贫济困、下乡送医送药、义诊等活动，向特困群众 提供医疗服务，减免医药费用，进一步增加与群众的联系与沟通，树立中心为社区群众办实事的信念。
3、 机制创新。中心提升医疗质量，加强医德医风建设要注重从长效、实效出发，逐渐建立适合我中心自己特点的行风工作新机制。加强领导，明确责任，院、科、个人层层签订责任状，一级抓一级，层层抓落实，把抓提升医疗质量，加强医德医风建设与抓业务、抓管理相结合。要实现提升医疗质量，加强医德医风建设的长效管理，就必须保持提升医疗质量，加强医德医风建设工作的常态运行，把提升医疗质量，加强医德医风建设纳入目标管理体系，通过建立行风查房制度、向每位住院病人发放满意度征求意见表、定期召开工休座谈会、行风监督员和社会各界人士坐谈会、开展随访重危出院病人活动等方式，定期收集并研究行风工作情况，及时发现问题，研究对策，巩固成果，从而始终保持提升医
疗质量，加强医德医风建设工作连续、稳定、正常运行。
二、坚持“四个到位”，努力形成提升医疗质量、医德医风建设工作新体系
1、坚持教育到位。 要坚持教育先行，用“三个代表”
重要思想武装医务人员的头脑，教育医务人员坚定理想信念，规范医务人员的行为，让文明行医、廉洁行医成为医务人员的自觉行为。要在医务人员中大力开展宗旨教育、职业道德教育、警示教育，不断提高医务人员的思想道德素质。把解决医德医风建设方面存在的突出问题作为学习教育活动的落脚点，把教育、预防和惩诫有机结合起来，重点抓好整改措施的制定落实工作。要认真梳理存在的问题，有针对性地制定整改措施。完善医德医风相关制度，特别是要围绕建立健全医德医风考评制度，切实从制度层面解决医德医风建设中存在的突出问题，从制度上巩固集中学习教育活动成果。
2、 制度到位。提升医疗质量，加强医德医风建设，除靠经常性的教育引导外，还要靠每个医护人员的严格自律，更要靠规章制度的约束，因此要坚持个人自律和制度约束相结合，以德治院和依法办院相结合。要建立和完善中心各项规章制度，进一步加强中心领导的组织、调控作用和功能，使各级各类医务人员各司其职、各定其岗。要明确教育、
管理、奖罚和监督的各项制度措施，切实做到有章可循、按章办事。
3、监督到位。医院要成立提升医疗质量，加强医德医风建设监督小组，聘请院内外监督员，建立完善自查自纠与上下监督相结合的管理机制，狠抓落实，并对行风建设情况进行适时监控。要及时了解行风建设情况，受理投诉和举报，加强督察和指导，对查实的问题及时严肃处理。
4、奖惩到位。提升医疗质量，加强医德医风建设要贯彻奖励为主，查处为辅，大力开展以弘扬正气为主题的行风建设宣传工作。把行风建设与医务人员个人利益、科室利益挂钩，把行风考评结果作为个人晋职、立功受奖、奖金分配的主要依据，增强医务工作者和管理人员提升医疗质量，加 强医德医风建设的使命感和责任感。
三、坚持“五个结合”，努力开创行风工作新局面
1、与中心深化改革相结合。要积极探索内部运行机制和人事分配制度改革，根据工作和贡献适当拉开收入档次，调动广大医务人员的积极性，使大家自觉地遵纪守法，抵制歪风，通过丰富的知识、高超的技术、诚实的劳动和良好的服 务，获得较高的待遇和报酬。
2、与提高医疗质量相结合。提升医疗质量，加强医德医风建设和医疗业务管理工作有机地结合起来，才能使提升医疗质量，加强医德医风建设得以广泛、深入、持久地发展下去。精湛的医疗技术是为病人服务的根本，良好的医德医风是病人身心健康的精神良药和基本保证。要把提高医疗质量作为行风建设的重要目标，以行风教育为先导，优质服务为宗旨，提高质量水平为主体，加强医疗、护理、预防的质量控制，为病人提供一流的医疗技术服务。
3、与党风廉政建设相结合。坚持从严治党、从严治院，通过正党风、院风带动医风。党委一班人要严于律己，党员干部在廉洁自律、文明行医、优质服务上发挥先锋模范作用。要建立中层干部廉洁档案，对中层干部实行有力、有序、有效的监督，努力使中层干部廉洁自律工作走上制度化、规范化、经常化的轨道，使干部在职工中树立威信，促进党风 建设，推动中心医德医风建设的健康发展。
4、与中心文化建设相结合 提升医疗质量，加强医德医风建设是反映中心文化素质的一个重要内容。高尚的医疗道德离不开中心文化建设，中心文化发展有利于医德修养的提高，因而，发展中心文化是中心行提升医疗质量，加强医德医风建设的重要途径 。中心要以人为本，积极关心医务人员的生活福利，解决后顾之忧，使医务人员感到在工作和事
业上有追求，精神上有寄托，感情上有依靠，从而自觉形成献身医疗卫生事业的风气。因此，优良中心文化的形成有助于提升医疗质量，有利于加强医德医风建设。
5、与精神文明建设相结合 要结合精神文明创建活动，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益，成为医务人员的自觉行动。要严格规范医疗服务行为，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，减轻群众负担，重点解决损害人民群众切身利益的突出问题，为广大人民群众提供质量较高、费用较低的医疗服务，树立中心新形象，推进医院三个文明建设。总之，提升医疗质量，加强医德医风建设是一项长期而复杂的工作，只要我们求真务实，与时俱进，努力提高医疗服务质量，加快中心现代化建设步伐，不断满足人民群众日益增 长的医疗需求，中心提升医疗质量，加强医德医风建设才能在新形势下取得新突破。
医疗质量安全管理计划范文第3篇
继续加强医院医疗质量控制领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下：
1、医院医疗质量控制领导小组
在以院长担任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量控制领导小组由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室质控员组成，履行如下职责：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
1 诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量控制领导小组每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。
2、医务科、院感科、护理部
做好以下工作：
(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。
(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并定期向主管院长或医院医疗质量控制领导小组汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问
2 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(7)每季度进行医疗质量讲评。
3、科室医疗质量控制小组
各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：
(1)主要负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质量控制领导小组会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报。
医疗质量控制领导小组应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，
3 以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。
医务科
医疗质量安全管理计划范文第4篇
为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。 现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：
一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。
医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。
(一)成立了医院质量管理委员会
我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确;医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。
(二)成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。
(三)持续强化了医院感染管理
规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。
为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。
按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
(四)加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动
一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、
准确做好数据的收集和上报工作。
(五)为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量 。着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。
(六)加强了临床检验质量控制工作
我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
(七) 加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识
开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。 医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。
加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍建设，建
立了院前、院内急救体系;优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。
制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。
定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。
二、人员安全、防火防盗
组织了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安全隐患。帮助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。全面梳理、细致排查，全年无一例火情。
为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头10个，做到全院无死角。制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。
三、电梯安全
规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、原理、构
造，及时检查及报告电梯的事故隐患，出现故障问题及时关闭，避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全年无一例电梯运行制度。
四、车辆安全管理
驾驶员对所驾车辆做到日检三次(行驶前、行驶中、行驶后)，严禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。制定了“车辆管理规定”，对驾驶员纪律提出了严格要求，要求驾驶员严格遵守交通法规及车辆技术操作规程，避免酒驾、私自驾车外出、不许私自外借车辆，停车后关好车门车窗，防止车辆出现失窃或破损。全年未发生一例交通事故。
医疗质量安全管理计划范文第5篇
医疗安全核心制度
东营市中医医院
首诊负责工作制度
1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。
2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。
3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。
6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。
查房制度
一、三级医师查房制度
1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况;上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。
3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。
二、急诊查房制度
1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。
2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任 3 巡视病人，协助处理。
3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。
6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。
三、护理查房制度
1、目的：
(1)通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。
(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。
(3)通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。 (4)通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
2、适用范围 各护理单元。
4 (1)行政查房 1内容：
a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 b、查服务态度、规章制度的执行情况。 c、查岗位职责落实情况。 d、查护理记录。 e、查护理操作。 f、查病房管理。 g、查护理安全隐患。 2要求：
a、护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。
b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。 d、做好查房记录。 (2)业务查房 1内容：
a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 b、查基础护理、专科护理落实情况。
c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。
5 2要求：
a、护理部组织每季全院业务查房一次。
b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 c、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。
(3)教学查房： 1内容
a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。 b、检查教学计划、教学目标落实情况。 C、指导或示范护理技术操作。 2要求
a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。 b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。
(4)夜查房： 1内容
a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。
b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。 2要求
6 a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。
b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。 c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
病例讨论制度
1、临床病例(临床病理)讨论
(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2、出院病例讨论
(1)有条件的医院应定期(每月1--2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
8 1记录内容有无错误或遗漏。 2是否按规律顺序排列。 3确定出院诊断和治疗结果。 4是否存在问题，取得哪些经验教训。
(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。
4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。
6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。
会诊制度
1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。
(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。
2、急会诊：
(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅 10 助检查，在急诊病历上写明会诊目的。
(2) 被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。 (3)会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
(4)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
(6)如病情需要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。
(7)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被 11 邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
6、外出会诊
(1)外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。
(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。
(3)夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。
(4)未经同意不得私自外出会诊。
7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。
8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000 12 毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师(血液科兼)须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。
9、会诊时应注意的事项
(1)会诊科应严格掌握会诊指征。
(2)经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。
抢救工作制度
一、抢救室(科)工作制度
(一)目的
及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。
(二)适用范围 急、重危病人的抢救
(三)要求
(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。
(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。
(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。
(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 (6)各护理单元应备有抢救车.抢救车内抢救物品、器械、药品应按医 14 院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。
二、危重病人抢救制度
(1)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。
(2)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。
(3)对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。
三、重大意外伤害事故抢救制度
(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。
(2)院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。
15 (3)医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。
(5)院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。
3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。
手术审批分级制度
1、手术审批权限
1)
一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批);
2)
三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批;
3)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批;
4)夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批;
5)开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。
2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。
3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。
4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。
5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助(均限本院医师)向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意 17 手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
6、手术分级：
1)住院医师和低年资主治医师(三年内)为
一、二类手术; 2)高年资主治医师为
一、
二、三类手术; 3)副高职以上为
一、
二、
三、四类手术;
4)科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
手术准入制度
根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：
1.将各级医师分成高年资(即取得现职称3年以上)及低年资二组。 2.各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术(专科主任医师可主刀特类)，副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。
3.准入考核步骤及方法：
3.1.各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70%，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。
3.2.考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：
3.2.1高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资格。
3.2.2低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40%。
19 3.2.3低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60%。
3.2.4医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。
4.非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀(如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀)，并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。
5.新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。
6.从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。
分级护理制度
(一)目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、
二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。(二)适用范围
1.特级护理
(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。 (2)各种复杂的或新开展的大手术。
(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。 2.一级护理
病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。 3.二级护理 病情基本稳定者。 4.三级护理 病情稳定者。 (三)主要护理要求
1.特别护理要求 (1)专人护理或转入ICU。
(2)根据病情监测生命体征、出入量。
(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。
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(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。 2.一级护理要求
(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。 (2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。 (3)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。 (5)做好健康教育.协助或指导功能锻炼。 3.二级护理要求
(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。 (2)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼.防止护理并发症。 4.三级护理要求
(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (2)了解病人病情，做好健康教育。 (四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。 1.级别
(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具 22 并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
2.护理质量标准
(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。 (2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。
(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。
(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。
(5)满足进食的需求。 (6)满足饮水、排泄的需求。
(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
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查对制度
一、临床、护理查对制度
(一)目的
保证病人安全，防止事故发生。
(二)适用范围
处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。
(三)要求
1、医嘱查对制度
(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。
(3)对有疑问的医嘱.应查清后执行。
2、服药、注射、输液查对制度
(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
24 (3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 (4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
3、输血查对制度
(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。 (2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。
(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。
(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。
(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。
(6)输血时.与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。
4、饮食查对
(1)床头饮食卡应与医嘱相符。
(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，
二、手术室查对制度
(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手 25 术部位、术前用药、(药物试验结果)。
(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。
三、药房查对制度
(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库查对制度
(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。
(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科查对制度
(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。
六、病理科查对制度
26 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。
七、放射科查对制度
(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室查对制度
(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。
(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室查对制度
(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。
(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度
(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定 27 本科室工作的查对制度。
医疗质量安全管理计划范文第6篇
活动内容及结果：
检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作
做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作
做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数
存在问题及原因分析：
1手卫生不到位
2执行无菌操作不力
3自身防护不认真
改进措施：
1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理
4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。