胃十二指肠溃疡穿孔是普外科常见的急腹症, 随着腹腔镜技术的不断发展, 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用日益普及。我院微创外科2006年10月至2011年1月共完成腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术43例, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男38例, 女5例, 年龄19～79岁, 平均32.6岁。有胃十二指肠溃疡病史20例。穿孔前有中上腹疼痛不适33例, 无临床症状10例。腹痛距入院时间2h～3d, T37.2～38.8℃, 43例均有不同程度腹膜炎体征。X线提示膈下游离气体22例, 腹部CT提示膈下游离气体14例。
1.2 手术方法
术前置胃管、导尿管, 气管插管全身麻醉。患者取头高脚低位, 采用开放法于脐部置入10mm套管建立CO2气腹, 气腹压力保持在10～15mmHg, 并行腹腔镜检查, 明确诊断。在右上腹部适当位置置入5mm套管, 在剑突与脐之间置入5mm套管以便暴露和缝合, 观察穿孔的部位、大小、组织水肿程度等因素, 对于胃溃疡穿孔, 先取穿孔周围组织进行快速冰冻检查, 除外恶性溃疡, 本组共行病理检查3例, 均证实为慢性炎症。用的2-0可吸收缝线作修补, 缝针正好从脐部套管放入腹腔, 若缝针偏大放入困难, 可用血管钳对针的弧度做适当修整, 缝线长度以约10～15cm为宜, 太长或太短均不利于缝合操作, 沿胃十二指肠长轴方向将溃疡穿孔处“8”字缝合1～2针, 打结后在穿孔右侧胃壁或十二指肠壁浆肌层缝合1针, 然后将附近游离的大网膜缝合覆盖在穿孔处, 再打结固定。最后用无菌生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔, 吸尽自穿孔处溢出的胃肠内容物及脓性渗液。若置引流管则经右肋缘下5mm穿刺孔放置。
1.3 术后处理
术后禁食、胃肠减压、补液、抗酸抗炎等治疗。术后1～3d拔除胃肠减压管或腹腔引流管, 48h后进流质饮食。5d左右出院, 出院后继续抗溃疡药物治疗, 6周后行胃镜检查。
2 结果
手术均获成功, 手术时间20～120min, 平均44min。胃小弯溃疡穿孔3例, 十二指肠溃疡穿孔40例;穿孔在0.3～1.0cm之间。术后发生5例并发症, 其中2例为下腹及阴囊部位皮下气肿, 24～48h后自行吸收;1例为盆腔脓肿, 经直肠穿刺引流而痊愈;1例为膈下脓肿, 经B超定位穿刺引流而痊愈;1例为肺部感染, 经抗炎治疗后痊愈。术后2个月内行胃镜检查38例, 其中34例溃疡已愈合, 其余4例仅有浅表溃疡, 但无明显临床症状, 5例失访。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术的优点和适应证
随着抗溃疡药物的进展, 目前手术治疗消化性溃疡只是针对并发症已成为趋势。自1990年Mouret[1]首先报道腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术, 国内学者[2]也随之陆续开展了此项手术。与传统开腹手术比较, 该手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点[3], 术后常规采用抗溃疡药物治疗, 本组术后3个月内随访胃镜89.5% (34/38) 的患者溃疡已愈合, 10.5% (4/38) 的患者仅有浅表溃疡, 但无临床症状。腹腔镜手术既能探查明确诊断, 又能对胃十二指肠溃疡穿孔进行手术修补, 尤其对于术前不能确诊的患者。本组有7例既往无溃疡史、临床症状不典型、X线或腹部CT检查也未发现膈下游离气体, 采用腹腔镜探查明确诊断后行胃十二指肠溃疡穿孔修补术, 避免了盲目开腹。其次在腹腔镜引导下可充分吸尽自穿孔处溢出的胃肠内容物和脓性渗液, 清除脓苔, 并可广泛冲洗腹腔, 最大限度地清除潜在的腹腔感染灶, 对腹内脏器干扰轻, 术后肠粘连发生率低。我们认为, 除了对于年龄较大、合并心、脑、肺等器官严重疾病难以耐受气腹者或有上腹部手术史致上腹部粘连严重者不宜行此术式以及术中发现穿孔周围组织灰白僵硬、高度怀疑恶性病变应及时中转开腹手术外, 其余患者均可考虑采用此术式。
3.2 腹腔镜修补的方法和要点
腹腔镜修补主要分为粘合修补和缝合修补两类[4]。粘合修补包括明胶海绵填塞后粘合修补及网膜填塞后粘合修补等, 粘合修补操作较简单, 所用粘合剂为生物制品, 价格较贵, 且粘补效果不可靠, 有术后短期内再发穿孔的可能。缝合修补是比较接近于传统手术的方法, 简单快捷, 费用相对低, 疗效可靠, 容易为外科医生所接受。
我们均采用缝合修补的方法, 其要点是有效闭合穿孔和对腹腔污染的恰当处理。采用缝合法修补, 要求术者具有较熟练的腹腔镜下缝合打结技术。在缝合时应距离穿孔稍远处的正常组织进针, 作全层“8”字缝合, 穿孔处出针后再缝合对侧, 因穿孔处组织僵硬及炎性水肿, 打结动作要轻柔, 打结时应逐渐收紧缝线靠拢组织, 避免因张力过大造成组织切割而导致修补失败。修补后可用吸引器轻轻推压附近胃壁, 检查有无渗漏, 若有渗漏则可加缝1～2针, 若第一个结未打紧可在线结下方置一塑料夹或钛夹, 以收紧缝线充分闭合穿孔。本组1例发生膈下脓肿与镜下打结不紧、穿孔处没有完全闭合有关, 虽于小网膜孔处放置了引流, 仍因穿孔处消化液的持续渗出而导致膈下脓肿。覆盖于穿孔处的大网膜可以缝合固定, 也可以用塑料夹或钛夹固定。对腹腔污染的恰当处理非常重要, 也是决定手术成败的关键因素之一。我们体会:右上腹套管位置可适当偏低, 以便于进行右髂窝和盆腔的冲洗吸引。对于空腹穿孔、穿孔时间短、腹腔污染轻的患者, 修补后可在吸尽渗液后不作腹腔冲洗、不放置引流;对腹腔污染较重的患者冲洗后酌情放置引流管;对穿孔时间长、腹腔污染重的患者应反复彻底冲洗腹腔, 可在小网膜孔处及盆腔同时放置引流管。做腹腔冲洗时应让患者变换体位, 向右倾斜后吸尽右膈下间隙及结肠旁沟的消化液及脓性渗液, 采取头低位后吸尽膀胱/子宫直肠凹陷的脓液, 冲洗液选择0.9%的生理盐水和0.5%的甲硝唑液。本组1例穿孔已3d, 腹腔内吸出消化液及脓性约1900mL, 因没有采取头低位, 盆腔脓液吸除不彻底, 又未在盆腔放置引流管, 以至于术后发生盆腔脓肿。
3.3 并发症的处理
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术后可发生肠管损伤、腹腔感染、反流性食管炎[5]、消化道大出血[6]、幽门梗阻[7]、肠梗阻[8]等并发症。采用开放法建立气腹, 可最大程度地避免盲穿所致肠管损伤, 尤其对于穿孔时间较长、伴有腹膜炎所导致肠胀气的患者。本组均采用开放法建立气腹, 无肠管损伤等严重并发症。本组2例发生腹腔感染的主要原因与此项技术开展初期医生经验不足、操作不熟练有关。对于术后发生腹腔感染的患者, 在抗感染治疗效果不佳的情况下应对腹腔脓肿进行及时有效的引流, 首选B超定位下穿刺置管引流, 盆腔脓肿可选择经直肠或后穹窿穿刺引流。对于术后发生消化道大出血、幽门梗阻的患者, 在积极保守治疗无效的情况下也应及时行胃大部切除手术。
摘要：目的 探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用及手术操作要点。方法 对43例胃十二指肠溃疡穿孔患者施行腹腔镜下缝合修补术, 其中胃溃疡穿孔3例, 十二指肠溃疡穿孔40例。结果 全部病例均获成功, 发生并发症5例, 其中皮下气肿2例、膈下脓肿1例、盆腔脓肿1例、肺部感染1例, 均经治疗而痊愈。结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术适于临床开展, 有效闭合穿孔和对腹腔污染的恰当处理是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜,胃十二指肠溃疡,并发症
参考文献
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