医疗纠纷论文范文第1篇
【摘要】近年来，社会医疗纠纷事件层出不穷，医患之间严重的信任危机已经波及司法医疗机构，本论文从司法医疗机构内部出发，站在医护人员的角度对目前司法医疗机构现状进行阐述，并对如何防范本系统内的医疗纠纷进行了浅析。
【关键词】司法；场所；医疗纠纷；防范
一、当前司法医疗机构存在的弊端
司法医疗机构指的是建立在司法行政机构内部的医疗机构，肩负着监管、治疗、护理病患的任务，包括监狱医院、戒毒管理局医院、戒毒场所卫生所等。它们既有地方医疗机构的基本特征，又有司法行政体制的特殊性，其绝大部分是面向监管条件下的病患。目前我市现有的司法医疗机构均有以下几个特点：
（一）机构规模不大，接触病种繁杂
司法医疗机构是依附于司法行政机构的非盈利性机构，其运转的资金是由财政统一划拨。由于经济上的限制，加上政治、社会、体制等因素的影响，其建设规模和发展速度都远远滞后于社会医疗机构。而监管条件下的病种则是相对集中而繁杂的，病种的发生与其特定的关押环境有直接因素，如闭塞、密集、潮湿等易出现皮疹皮炎、肝炎等传染性疾病。而有吸毒史的病患则较易并发患肺结核病、年轻性高血压和心脏病。病种的繁多加上机构客观硬件条件的滞后，往往加重场所医务人员的工作压力。
（二）内部诊疗配套设施短缺及陈旧，医疗队伍技术水平有限
监狱医院及场所卫生所面对的是被监管人员，监管安全工作是首要，诊疗质量工作是其次，因此领导层往往对医疗机构诊疗硬件的更新重视不足，资金投入也不足，导致了医疗机构内部诊疗配套设施落后或者不齐全等现状。由于一些硬件的滞后，医护人员对病患的医疗水平也受到了限制，同样的诊疗行为也许在地方医疗机构医生轻易处理，但司法医疗机构的医务人员只能靠所外就医来解决，长此以往，在监管病患面前也许行医的积极性就有所下降，这势必导致队伍诊疗技术得不到提高甚至容易落伍。
（三）机构管理体制不完善，医务人员素质参差不齐
司法医疗结构由于直属司法行政系统管，缺乏卫生行政管理部门的监督力度，在医学行为的规范性方面管理不够，比如病历的书写要求，处方的书写规范等等，这些在行医过程中重要的凭证都是由于管理体制的不够专业导致了其不规范性。其次由于历史遗留等种种原因，监狱医院往往存在着使用犯医（未服刑前做过医护相关工作的人员），卫生所的医务人员有未经过正规医学教育，甚至没有取得医疗资格许可证行医的现象。这些都为医疗纠纷发生构成一定的隐患。
（四）医务人员继续教育及进修学习机会有限，医疗机构相关法律法规更新学习滞后
医疗技术是一项日新月异的专业行为，新的药物，新的诊断技术、新的检查手段等都在不断出现。同时由于我国现行的医疗环境相对紧张，各项相关的法律法规都不断出台，这就要求医疗结构医务人员必须及时更新知识，适应现代医学发展的要求。在司法医疗机构工作下的医务人员由于工作环境的相对闭塞性和诊疗行为的重复性大等原因，学习意识不强，导致了继续学习教育的断层现象相对严重，这为医疗纠纷的发生形成一定的隐患。
二、医疗纠纷重在防范
（一）机构对医疗事故的防范措施
加大硬件投入和定期教育培训医疗级机构通过定期学习做到对本机构的硬件该投入的投入，该更新的更新原则。定期对医护人员进行医疗质量和安全教育，学习相关的法律法规如：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定方法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》。定期选送医务人员到大型综合医院学习，通过进修更新学术知识。
完善规章制度司法医疗机构的诊疗行为必须符合规范的医学操作常规，一切医疗行为必须合法合理，其在很大程度上靠的是科学规范的管理机制，其中包括医政工作的规范化管理，医疗机构内部的规范化管理，如医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、护理管理等。
成立医院医疗纠纷调解部门司法医疗机构可以利用本系统的人才优势，组织由在法律、医疗及监管知识丰富的人员组成医疗纠纷调解小组。一旦发生医疗纠纷，小组成员分别从法律层面、医疗质量层面和应付监管人员及家属心理层面做好分析，以思想工作为主，努力沟通协调，做好调解工作，积极有效地化解纠纷。调解不行的情况下，也有该小组积极主动地走司法介入处理。总之做到专业防范，专业应对，调解和防范结合、以调解促进防范。
完善正常死亡罪犯补偿规定目前我国并没有关于罪犯正常死亡竞技补偿标准的具体规定，但以现行的体质管理看，司法行政管理系统完全可能会同财政等相关部门出台罪犯正常死亡的补偿规定，从而有效减少医疗纠纷的发生。
（二）个人对医疗事故的防范措施
医务人员需要有意识地做好以下几点1、提高业务水平，降低误诊误治的几率；2、诊断要留有余地，考虑问题要全面，治疗过程必要时向病员或其家属多作解释工作，充分尊重病患的知情权和最终决定权；3、对于可能出问题的病例，尽可能有意的保留对自己有利的证据；4、医务人员提高意识，转变观念，医患关系随时可能转化成原告和被告的关系，准备好现代化的音像设备，以备不时之需。
参考文献：
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[3]姚志贤.医院如何避免医疗纠纷的发生[J].中华现代医院管理杂志，2003，01，01.
医疗纠纷论文范文第2篇
医疗安全是医疗管理的重点，是一所医院综合管理水平的重要标志，是医疗机构发展的永恒主题。随着医药卫生体制改革的不断深入，各种新问题及新情况不断涌现，公立医院处于改革的前沿。当前，围绕公立医院改革的争论颇多，各地实践探索差异较大，进展也不如人意。研究认为，在不增加政府财政投入责任的前提下，很难从根本上使公立医院真正发挥公益性作用，人民群众是难以满意的；与此同时，由于医疗行业具有高度的风险性、专业性和侵袭性，加上各个患者的机体反应也多种多样，造成医疗不安全的可能性增大，各类医疗纠纷案件时有发生，并呈逐年上升趋势。医疗纠纷的激增是社会变革在医疗工作中的反映，它影响着医院的正常诊疗秩序，困扰着医院的管理人员和医务工作者，对此不满的患者也纷纷采取各种方式维权，已经成为当前社会关注的一个热点、难点问题。
1 医疗纠纷的成因分析
医疗纠纷（medical tangle）是指发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果的认定有分歧，分歧的焦点是对医疗后果（主要指不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识差距，病人及其家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿[1]。
1.1 医疗体制层面
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。但绝大多数地区公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设、公共卫生服务等经费财政投入不到位[2]，甚至还有相当多的地方财政连公立医院离退休人员的经费支出也不保障，仍然延续让公立医院面向患者收费取得业务收入给退休人员发工资和津补贴的状况。现行公立医院运行机制是允许和激励公立医院\"多挣钱\"的机制，加重了患者经济负担和基本医疗保险支出的压力。在公立医院取消药品加成的改革中，也主要是通过提高医疗服务收费价格来推进，财政在其中发挥作用的情况极少或者极小，难以维护和促进公立医院的公益性，政府举办公立医院的现况背离了设立公立医院的初衷与目的。这在很大程度上是造成当前医患关系紧张的深层次原因。
1.2 医院方面的原因
首先，医务人员服务态度差，责任心不强。发现大多数医疗纠纷的发生并非因为医务人员的技术水平不够，而主要是责任心不强，在对患者诊疗过程中，忽视沟通技巧，缺少人文关怀，甚至个别医务人员把个人情绪带到工作中，与患者的过高要求形成强大的反差。其次，受经济社会的影响，部分医务人员受利益驱动，出现索要红包、开回扣处方、开人情假等不良行为，缺乏应有的敬业精神，职业纪律观念淡漠。第三，制度较多，落实不到位。个别医务人员在诊疗过程中不严格执行首诊负责、三级医师查房、会诊、三查七对等医疗制度，未能履行充分告知义务。对于出现的问题，医院为回避矛盾，不能实事求是的客观处理。
1.3 患者方面的原因
一是，患者对医疗期望值过高，这与医疗费用太高有关，而且患者的医疗费用绝大部分都是由患者自己支付的，花了那么多的钱，自然就会对医疗抱有很高的期望值。患者认为其患疾病是否能够痊愈，与自己的疾病本身关系不大，而是与为自己诊治的医生的医疗技术水平高低有关系，或者是与医生的责任心有关，疾病没有治好，是医生的医疗水平太差，或者是医生根本就没有用心给自己诊治。患者不认同在医学上依然存在着很多难以攻克的难题。二是，民众的维权意识增强，特别是对生命健康、医疗保健等方面的基本权益更加重视。
2 对策
2.1 落实政府责任，加强财政投入，将医院领导班子和医务人员工资纳入财政保障范围，扭转医院的趋利机制，扎实推行收入和支出预算管理，严格控制成本，遏制和扭转医院不断追求奢华、昂贵、高端、特需诊疗服务的行为。同时，完善医疗纠纷相关配套法律法规的制订工作，对于出现的医疗纠纷的处理能够有法可依。
2.2 加强医德医风建设，充分发挥思想政治工作优势，重视医患沟通。开展经常性的医德医风教育、医疗安全教育和法制学习，牢固树立救死扶伤、一切为了病人的服务理念。在诊疗过程中，医务人员使用得当的语言，切实履行充分告知义务，增加信息透明度，实现有效的医患沟通。
2.3 提高医疗服务能力，规范诊疗行为，加强医务人员的\"三基三严\"培训，严格按照医疗工作规章制度执行，培养严谨、科学的工作作风，在为患者提供医疗服务中能够以高度的责任感防范医疗缺陷、差错、事故发生[3]；建立卫生技术人才梯队，落实人员继续教育工作，全面提升医务人员的诊疗水平。
医疗纠纷是医患矛盾的表现形式，是患者在就医过程中对医疗行为、医疗服务不满意的强烈反应。医疗纠纷不仅与医患双方有关，同时也与社会等其他因素有关，是社会经济体制改革的各种变化在医疗工作中的反映。产生医疗纠纷的根源错综复杂，只有从多方位采取针对性的措施，才能有效地化解和减少医疗纠纷的产生与发展，维护医患双方的合法权益，造就和谐的医疗环境。
参考文献
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医疗纠纷论文范文第3篇
摘 要：医疗纠纷发生的主要原因为医疗损害和责任事故，也存在医院管理失误和医患沟通不良所引起的。相关研究的数据表明，绝大部分的医疗纠纷是通过双方协商得到解决的，其次是通过民事诉讼的方式解决。在现实过程中，司法程序解决医疗纠纷是一个相当较复杂的过程，往往伴随着高昂的司法成本。基于此，围绕这一问题进行相关讨论。
关键词：医疗纠纷；民事诉讼；问题
单就司法程序来说，因医疗纠纷产生的民事诉讼和普通民事诉讼并无二致。但由于种种其他原因造成了案件司法程序成本过高的问题，主要表现在以下几个方面。
一、时间成本大
目前，通过民事诉讼解决的医疗纠纷主要是集中在由医疗损害造成的案件上，相关研究数据表明该类诉讼平均结案时间是331天。从时间上看，从立案开始普通诉讼周期为6个月，简易程序审理需3个月。很多医疗纠纷诉讼需要司法鉴定，又需30个工作日。所以，民事诉讼解决医疗纠纷的最快也在120天以上。
二、由法律“二元化”交叉造成的浪费
这里的“二元化”主要是指由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》两部法律条文中对于医疗损害鉴定的法律判断标准和侵权补偿标准上的二元化。现实情况中，就是由医学会鉴定和法医学鉴定的并存合法“双轨制”鉴定模式所造成的法律适用条文上的混乱。一直以来，由医学会组织专家进行的医疗事故鉴定，即所谓“老子鉴定儿子”的模式，一直饱受法学界争议。而且两者并行的鉴定制度又造成了“多头鉴定和重复鉴定”，还易造成鉴定结果缺乏公正性的问题。这也造成了诉讼双方的新争议和抗辩内容，不但造成了鉴定重复，更延长了整个审理周期。
三、诉讼门槛过低
这是由“举证责任倒置”这一问题造成的，从平衡医患双方司法公平的角度上看，这一举措的确有效地解决了患者一方举证难的问题系。但是，直接将医疗责任的因果关系要件举证义务倒置给医方在显示情况中也造成了一定的负面影响。这主要是由于司法举证难度下降了，医疗纠纷诉讼的门槛降低了就容易出现滥诉的情况，不但造成司法资源浪费，还延长了法院对其他医疗案件的审理排期。
四、庭审环节效果有限
首先，由于现代医学的专业化过高，行业特殊性过强，所以法官往往对庭审过程中所涉及的医学知识缺乏一定的认识，从而限于局限性认知的境地。其次，由于案件双方对医疗专业知识的掌握程度不同，而医学会鉴定机构往往又和医院是同一方，所以进入质证环节时，患方往往因处于不利地位而全力收集证据材料，再加上院方对诊治信息的掌握不对等，容易造成控方证据不被重视甚至不采用，更不利于患方接受法院仲裁结果，从而造成上诉、重审乃至上访等各种情况。
五、社会成本高昂
首先，按我国目前司法的解释，某些法律条文的意义是用模糊的语句表达出来，造成了人民法院工作繁重而复杂。其次，由于案件涉及法律和医学的专业知识，普通患者及家属很难兼顾，更无法独立的完成诉讼，所以必须聘请专业的律师代为完成。而且，除律师费外，当事人还要承担鉴定费、诉讼费预缴等，这就使得当事人的经济诉讼成本更加沉重。
六、调解有效率低
首先，医院往往有着较大的社会资源，特别是三甲医院，一旦不肯做出让步，那么协商和解成功的成功率性就很低，调解结果的公平性更无法保证。此种情况下，患方必然处于劣势地位，如果在协商时没有聘请专业人员，或第三方介入的情况下，必然产生不公平的结果。其次，如果醫患冲突非常严重时，往往会对赔偿金额的数目产生巨大的争议，从而造成长拖不决的状态，一旦矛盾激化，甚至会使事态快速升级。很多医院的恶性事件都是由医疗纠纷久拖不决而引发的。再次，调解过程中相关行政机关监管的缺失，也造成了效率低下的问题。
参考文献：
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[3] 马新福，宋明.现代社会中的人民调解与诉讼[J].法制与社会发展，2006，（1）.
[责任编辑 陈 鹤]
医疗纠纷论文范文第4篇
摘要：医疗纠纷是客观存在于患者及家属与医院之间的纠纷，医院管理的重点工作之一。本文对医院管理中医疗纠纷处理的原则及机制进行了分析，阐述了医院管理中医疗纠纷处理的原则，介绍了医院管理中医疗纠纷处理机制，旨在更好的解决医疗纠纷问题，提高医院管理水平。
关键词：医院管理；医疗纠纷处理；原则；机制
一、医院管理中医疗纠纷处理的原则
医院管理工作的重点工作之一就是处理医疗纠纷，妥善的处理医疗纠纷能够在一定程度上防止医疗纠纷发生，促进医患关系的和谐。为了实现以上目标，医院在处理医疗纠纷时要遵循一定的原则开展工作：
（一）医疗纠纷处理的及时性原则
在患者及患者家属对医院或医务工作者提出诉求时，就要及时与患者及患者家属沟通，防止问题扩大化。如果医疗纠纷处理的不及时就会出现小事变大，发生冲突导致难以调和的矛盾出现。医疗纠纷处理的及时性原则要求，处理医疗纠纷必须在医患矛盾激化之间进行。
（二）医疗纠纷处理的合法性原则
医院管理工作在处理医疗纠纷时必须以法律为依据，患者及其家属的合法诉求也能得到法律的保护。在处理医疗纠纷时，医院工作人员要遵循合法性原则开展工作，对于患者及患者家属的合法诉求予以解决，承担相应的法律责任，如果患者及患者家属毫无法律依据，肆意破坏医院正常工作，医院管理工作人员应该采取法律手段解决问题，必要时通报警方。患者及患者家属向医院发出诉求时也要遵循合法性原则，利用法律手段维护自己的正当权益，切不可跳脱到法律之外解决问题，扰乱医院的正常工作，威胁他人的生命安全。
（三）医疗纠纷处理的和谐性原则
医疗纠纷处理的和谐性原则要求医患双方在处理问题时，都要遵循法律法规，也要考虑情理，在互相尊重的基础上站在对方的角度思考，和谐的处理问题，和平的化解矛盾。目前，医疗纠纷中出现的“医闹”等行为都违背了和谐性原则，既给医院及社会带来了一定的危害，医疗纠纷也得不到合理的解决。
二、医院管理中医疗纠纷处理机制
（一）医疗纠纷的法律处理机制
医院管理者在处理医疗纠纷时要通过法律机制解决问题，在应用法律处理医疗纠纷时，医院管理工作人员必须提高法律意识，不断完善医院管理机制中存在的法律问题，运用法律知识建立健全的医院管理机制。医院医务工作人员也要学习法律知识，拿起法律武器保护自己，掌握医患风险技能。另外，医院应该与律师事务所加强联系，建立良好的合作关系，这样医院管理者在处理医疗纠纷时就能得到法律支持。最后，医院管理者在处理医疗纠纷时，对于严重扰乱医院正常工作的“医闹”予以警告，通过公安机关追究其法律责任，维护医院的正常工作秩序。
（二）医疗纠纷的调解机制
医疗纠纷的调解机制是指调节人依据医疗纠纷的实际情况和相关的法律法规，在患者及患者家属与医院之间进行沟通协调，和平的解决问题，促成双方和解。医疗纠纷的调解机制类型十分多样，以下是对调节机制各种的类型的基本介绍：
1.医疗纠纷的司法调解。司法调解是由当地人民法院建立的调解制度，在当地人民法院管辖地区出现的医疗纠纷，在患者及患者家属与医院达成调解意愿后，就可以通過法院调解解决问题。在法院调解中，法院对患者及患者家属自行协商的赔偿协议进行审查确认，在调解成功后出具民事调解书。赔偿协议与民事调解书具有法律效力，如果患者及患者家属和医院双方有一方不按照协议履行职责，另一方可以凭赔偿协议或民事调解书到法院申请执行。
2.医疗纠纷的行政调解。行政调解主要有两种调解方式，其中一种是人民政府调解。政府部门设立司法助理员调解一般的民事纠纷，医院管理人员在处理医疗纠纷时可以向当地政府求助。另外一种就是国家行政机关调解，国家行政机关按照相关的法律法规调解特定的民事纠纷，其中包括了医疗纠纷。医院管理工作人员无法处理医疗纠纷时，患者及患者家属和医院双方都能够向卫生行政部门申请调解。
3.人民调解委员会调解。我国第一家医疗纠纷人民调解委员成于2006年，此后，人民调解委员会不断发展。医疗纠纷发生后，患者及患者家属与医院都可以向人民调解委员会提出申请，任命调解委员会根据医疗纠纷的实际情况受理立案，将医疗纠纷交由医学专家和专业的法律人士进行纠纷评估，人民调解员根据医患双方诉求及医疗事件的实际情况调解，最后解决医疗纠纷。在人民调解委员会中医患双方可以根据自己的意愿选择自己信任的调解员，这在一定程度上了保证了调解工作的顺利开展。
三、总结
综上所述，医疗纠纷处理是医院管理工作的重点。近年来医疗纠纷问题日益严重，许多医院的正常工作都受到了影响。本文对医院管理中医疗纠纷处理的原则及机制进行了分析，对医疗纠纷的及时性原则、合法性原则以及和谐性原则进行了详细的说明，介绍了医院管理中医疗纠纷处理机制，希望通过以上分析能够在医院管理工作中有效的处理医疗纠纷，促进医患关系的和谐发展。
参考文献：
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医疗纠纷论文范文第5篇
【摘要】本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手,通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析,提出了相应的政策建议,满足参保人员就医需要。
【关键词】医疗保险 异地就医管理 医保
1 引言
随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。如何方便群众,又能实现有效监管,异地就医管理问题就成为社会关注的焦点,也成为致力于建设服务型政府面前的问题。
2 克拉玛依地区医疗保险异地就医现状
自97年医保改革以来,异地就医人员需要回参保地审核报销后,再通过银行卡(折)或邮汇支付报销资金给参保人员。2009年后,长期在异地居住和外出就医的有10543人(占参保总人数的7%)其中:退休人员7100人,占67%;异地就医费用总额13602万元,占医疗总费用的24%;其中,退休人员9929万元,占异地就医医疗总费用的73%。
“异地就医”主要分为四种情况:一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离、退休人员,内退人员,一旦生病住院需要先堑付现金,后到参保地医保经办部门核报;二是因出差、学习、旅游、探亲、事假等临时外出因病发生急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%;三是因受本地医院技术或设备条件的限制,经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊,需现金堑付后回参保地医保经办部门核报。四是异地工作的在职人员,工作岗位不在参保地的人员异地医疗,包括单位在各地的派驻人员,仍需回参保地医保经办机构审核报销。
3 医疗保险异地就医带来的问题和原因分析
一是垫付报销难。尽管医保机构加快了报销步伐,缩短了报销时间,但因参保人员在异地就医发生的医疗费用,须先垫付后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计,异地就医人群中,退休人员比例占最大,大多数年迈体弱,医疗费用较高,而收入较低;其次是重症疑难转外就医人员,疾病程度较重,其医疗费用相应偏高。同时,医疗费用审核报销需要一定周期,垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担,在一定程度上影响到他们的生活质量。
二是费用审核难。由于异地就医报销,全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核,审核工作量十分繁重;同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异,加大了审核的难度。
三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同,就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务,不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终由参保人员负担,也加重了参保人员的经济负担。据调查,同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10%。
四是核实查处难。由于缺乏对异地就医监管有效手段,少数参保人员利用异地就医管理的空缺,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,骗取医保基金,增加医保机构的负担。
五是医院监管难。参保人员在异地就医,常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管,过度医疗行为易使参保人员受到损害,增加其经济负担。克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员,其医疗费用人均高出本地近一倍,对医保基金造成一定的压力和风险。
产生上述问题的深层次原因,一是全国经济发展不平衡,医疗卫生资源配置不均衡,医保统筹层次过低,统筹单元过多(全国约2620个统筹地区)。全国80%地区的医疗保险只统筹到县(市)级,即使是在一个地市级层面上,也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制,也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。二是一些医疗机构的医疗行为不规范,具有主导医疗消费的倾向,在其获得某种不当利益之时,受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之,如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供价廉质优的医疗服务,异地就医管理的问题就能得到很好解决。三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利,近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而判刑。四是医保经办机构在异地就医管理中,既无利可言,又被自身的区域统筹、政策束缚,要开展有效的异地就医管理,困难重重。因此,只有实现区域协作与联合,才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。
4 全国异地就医管理的现行办法
各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多的使用限制性手段,从政策限制到经办限制,尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医,医保机构只能在报销审核上严格把关,这种猫与老鼠斗法中造成了双方利益的损害。近年来,随着经济区域化,为实现以人为本,医保机构意识到这种管理缺陷和局限,尝试走出“画地为牢”的圈子,从跨地区协作与联合管理的思路出发,探索异地就医管理办法。
一是异地联网结算异地联网结算,包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式,最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算,如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题,与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式,如上海市与湖州市,湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。
二是委托就医地代办(包括异地结算和异地协管)。省内各地医疗保险参保患者异地转诊(含异地安置者),均实行就诊地医保经办机构集中归口管理;就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。二是委托协查。目前,上海主要采用这种方法,医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中,发现有较明显问题或有骗保嫌疑,以及特别高昂的医疗费用,采用发函至当地医保经办机构,医保定点医疗机构协助调查,以核实情况,证实问题。三是委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法,上海市在嘉兴市定居的退休参保人员,在上海市办理异地就医关系转移手续后,根据自愿原则,可与代办服务机构签订委托代办协议,其在嘉兴市异地就医的医疗费用,由上海市指定的医保经办机构报销,报销范围执行上海市医保政策。四是委托异地成建制单位代管。有些地方对成建制在异地工作的参保单位,采用医疗费用包干的做法,每年确定医疗费用包干额度,由医保经办机构拨付给包干单位结余留用,超支自负。职工在当地定点医疗机构就医并自付现金后,回包干单位报销。
5 克拉玛依地区异地就医管理几点思考
随着社会经济的发展,城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大,在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下,异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。
克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主,流向集中在成都、昆山、北京、廊坊等地。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算,建立跨省异地联网结算,其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。
一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大,建立异地网络系统,无论程序开发、系统建设到维护,技术要求很高,从程序开发到运行需要大量的时间,建立这样的网络系统,其规模远大于“金保”工程,需要投入巨大的系统开发和日常维护费用,其成本非常高。
二是系统投入运行后,日常维护需要专业维护人员和操作人员,而各地区经办服务能力相差大,人员素质高低不齐,需要花大力气培训操作和维护人员。
因此现阶段缺乏建立全国性异地就医网络系统的基础,当前要实现跨省份异地联网结算很不现实。
克拉玛依地区应立足现有条件,因地制宜,分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题,优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制,具体做法是:
(1)明确异地就医人员登记对象,建立统一的登记管理制度。对长期(一年以上)异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作(六个月以上)人员,考虑到居住住址相对稳定,进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等,在受理报销申请时,便于身份确认,并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对,资源共享。
(2)建立报销申请代受理制度,制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构,受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请,方便异地就医参保人员就地结算报销,避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险,体现人性化管理。制定报销资料的传递办法,便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。
(3)明确协查范围、协查方式以及协查结果,建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度,便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为,防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料,减少实地调查的次数及管理成本,增强参保地医疗经办机构管理能力。
(4)明确结报标准,制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗,基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保 “三个目录”;经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销,委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。
(5)签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议,明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。
6 异地就医管理的建议
统筹层次低、政策不统一,难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件,建议:
首先,需要人力资源和社会保障部组织全国形成一个异地就医协作的管理体系,明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。
其次,建立全国异地就医管理协调机构,协调地区之间政策,制定全国异地就医基准政策和统一的信息技术标准,实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。
异地就医管理是一个系统工程,涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域,随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡,异地就医管理还会产生新的矛盾,需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决,将是一个长期的、系统的和不断完善的过程,也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作,任重而道远。
参考文献
[1] 贺国俊,乌家伟等.浅论异地就医管理中存在的问题及解决办法.
[2] 周正飞,龚亿莼等.参保人员异地就医管理的做法与探索.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集,2008年.
[3] 《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议.医院领导决策参考,2009年第13期.