商业医疗保险范文

商业医疗保险范文（精选12篇）

商业医疗保险 第1篇

1 医疗保险对医院病案管理的要求

1.1 病案内涵质量方面

医疗保险机构及投保人员在合约中明确规定, 病案是涉保理赔的法律依据, 一旦出险, 保险公司或保险管理机构有权到医院核实病案资料。这样, 病案的内涵质量就显得十分重要, 病历书写中每个环节均可涉及各种各样的潜在的法律法规, 病案资料中的病案首页、主诉、现病史、既往史、婚育史、月经史、家庭史的描述及病程记录的书写、各种检查及化验的日期、结果都对涉保理赔至关重要, 真实、客观、及时、完整的病历资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础, 也是医疗保险对医院病案书写质量的要求。

1.2 病案业务管理方面

商业医疗保险机构为了履行合同、合约, 在出险后, 将会在第一时间取得投保人理赔的依据及时地予以赔偿, 达到安抚投保人员, 提高商业保险机构的信誉度。所以投保人员的病历应该按规定在病人出院后3天内回收、整理、归档, 力求做到及时、准确地向商业医疗保险机构和患者提供病案资料, 以适应医疗保险对医院病案管理的要求。

2 医院病案管理方面的对策

2.1 病案整体质量管理

加强病案的内涵建设, 保证病历书写的客观、真实、准确、完整。真实、客观、及时、完整地记录病案是各级医务人员必须遵守的原则, 它既反映医院的医疗水平, 又是医务人员职业道德的体现。因此应加强全员质量意识教育。在病案形成过程中, 有医师、护士、技师、质控人员及其他管理人员的参与, 病案质量是建立在全员参与的基础上。医院必须把全员质量意识教育作为质量管理的核心内容, 通过各种会议、学习班、培训班、讲座、实例分析、研讨会等形式来提高临床医护人员书写病历和其他管理人员管理病案的水平, 确保病案质量, 以适应医保制度的改革对病案管理的新要求。

(1) 对病案首页填写的要求。根据医保的有关规定, 参保人员住院必须凭身份证及人院通知书办理人院手续, 主管医生应认真核对病人病案首页的填写情况, 确保病人姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等信息的准确无误。

(2) 对病案书写方面的要求。主诉是指促使患者就诊的主要症状 (或体征) 及持续时间, 是商业保险理赔的一个重要依据, 所以主诉描述的不同与赔率的高低有直接的关系, 主管医生必须认真询问病史, 通过归纳, 客观、准确地形成文字记载。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况, 应当按时间顺序书写其主要内容, 包括起病诱因、发病情况, 主要症状特点及其发展变化情况, 伴随症状, 诊治经过及结果, 睡眠、饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史的准确与否至关重要, 关系到投保人的切身利益, 因此主管医生应按病历书写的要求并在病人人院后24h内完成, 并保证资料的填写、描述真实可靠。既往史是指患者过去的健康和疾病情况, 内容包括既往一般健康状况、疾病史等, 既往史的正确描述与否直接影响投保人的理赔。传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等一些重要病史的描述, 也直接关系到赔付款的理赔率, 至关重要。对于主诉、现病史、既往史等的描述和记录, 必要时应让病人或其亲属签名认可。由于各种原因, 少数医生对病史采集不详细、查体不全面, 以致病史描述简单、有缺陷、欠准确等。随着商业医疗保险的引入, 病人的医疗文书记录就是法律的依据, 直接关系到商业医疗保险机构及投保人的利益, 因此, 客观、详细、准确地书写病历, 确保医疗单位、保险机构及病人的利益和相互信任, 医生应该按照《病历书写规范》的要求, 遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则, 在病人入院后, 按照时限认真完成病历资料的各种记录, 提高病历的内涵质量, 保证商业保险公司及投保人员在履行合同中获得双赢。

(3) 其他辅助检查、检验方面的要求。各种检查及化验的日期、结果都与医保机构及投保人员关系重大, 作为医疗机构, 要完善各种辅助检查资料, 提供客观、真实的检查、检验报告单, 取得与保险机构的相互信任。

(4) 对主要诊断填写的要求。随着商业医疗保险的规范化, 按病种即以病案首页的主要诊断支付费用, 已成为医保住院病人费用的主要支付方式, 所以主要诊断所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的, 因此正确选择主要诊断尤其重要。这就要求医生慎重地正确地选择主要诊断, 公平地对待患者和医疗保险机构, 不偏袒任何一方。

2.2 病案的业务管理

加强病案的业务管理, 应在强化病案质量的监督、健全病案管理制度和提高病案管理人员综合素质等方面狠下工夫, 以确保病案资料时效性、完整性, 以适应新的医保制度对病案管理带来的影响。病案的业务管理, 应从病案的回收环节抓起, 病人出院后病案管理人员应在病人出院72h内将病历回收, 在收回病历过程中, 严格按照病案管理流程, 对照病人出院统计报表, 完善签收手续, 并严格检查病案资料是否齐全、完整, 是否合乎要求, 如发现有缺损、漏页等现象, 应让临床科室立即纠正, 坚决杜绝丙级病历回收、归档, 回收的病历应在短时间内完成病历的初检、质控, 以确保病案质量符合要求, 并对符合要求的病历进行国际疾病分类、病案首页的计算机录入、整理、装订等, 保证病案能在短时间内上架, 确保病历资料的对外对内提供, 及时地为医疗保险机构提供病案资料。

3 加强法律知识教育, 增强防范意识

随着广大人民群众的法律意识和健康意识的加强, 医疗纠纷的处理已成为医疗管理的一部分重要工作。病案是涉保理赔的重要依据, 是商业医疗保险履行合约过程中具有法律效应的医疗文书, 所以医务人员在医疗实践活动中就必须遵照法律和法规履行应尽的义务和责任, 医院应定期向职工进行有关法律教育和规章制度的学习, 以提高员工的法律意识和自我保护能力, 通过短期法律知识培训和有关医疗护理规章制度的学习, 以强化职工的法律意识, 使他们养成遵纪守法, 照章行医的良好作风, 避免因病历书写的缺陷引起医疗保险机构、投保人不必要的纠纷, 预防医疗事故的发生。加强医务人员职业道德教育, 如实书写好病历, 不能在书写病历中为了顾及亲朋好友的利益篡改病历。在加强医务人员的法律意识的同时也要加强病案管理人员的法律意识, 使病案管理向正规化和标准化发展, 才能保护医、患、投保机构三方的利益不受到损害。

什么叫商业医疗保险？ 第2篇

消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。

一是免赔条款。医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗风险，因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是，住院医疗保险属于补偿性保险，而补偿性保险是根据实际支出进行补偿，且补偿额度不能超过实际支出。为此，保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额，即如果医疗费用低于免赔额，则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额，保险公司将按一定比例进行赔付。二是如实陈述。被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述，以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实，不履行忠实告知义务，保险事故发生后，保险公司将不承担赔付责任，也不退还保费。

三是投保犹豫期。购买商业医疗保险后，消费者如果后悔，保险公司可以无条件退保，但后悔有时间期限，一般为10天，这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保，保险公司除扣除不超过10元的成本费外，要退还投保人缴纳的所有保费。因此，消费者可以利用投保犹豫期，仔细研读保单，做出投保或不投保的决定。

社会医疗保险与商业医疗保险探讨 第3篇

关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；探讨

医疗保险是保障人民生命财产安全、减轻患者经济负担的重要因素之一。一直以来，中国政府遵循着“以人为本”的执政理念，因此建设医疗保险行业的工作是明智且必要的。近年来，商业医疗保险公司数量愈来愈多，为医疗保险行业注入了强大的活力。商业医疗保险与社会医疗保险的衔接与耦合能够有效减轻政府的管理负担，在保险事业中引入竞争机制，能够给予消费者更多的选择，促进医疗保险行业的长足进步。

一、商业医疗保险与社会医疗保险概述

商业医疗保险是我国医疗保障体系的重要组分，其是一种由保险公司推出，个人以及单位自愿参保的保险业务。商业性医疗保险是保险公司盈利的主要手段之一，消费者缴纳一定数额的保险金后，在遇到诸如癌症等重大疾病时能够从保险公司获得一定数额的资金。随着网络技术的高速发展，商业医疗保险的投保方式除了传统的代理人投保、银行投保外还有网上投保。网上投保具有极高的便利性，能够为投保人省去大量的时间，与此同时，投保者还能通过保险公司官网便捷地了解医疗保险业务信息[1]。

在过去很长一段时间内，社会医疗保险是国内主要的医疗保险形式，这是一种由国家依据相关的法律法规，为了保障疾病患者生命财产安全、减轻群众医疗负担而建立的社会保险制度。目前，国内社会医疗保险制度包括企业补充医疗保险、基本医疗保险、个人补充医疗保险以及重大疾病医疗保险。为了确保每一个人享受到社会医疗保险的优惠，早在2011年人力资源社会保障部便下发了相关的文件，规定无固定工作的人员在投保社会医疗保险时不需缴纳任何费用。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（一）保险范围有所不同

社会医疗保险的保险范围比商业医疗保险的保险范围更广。商业医疗保险只对一种或者几种疾病给予一定数额的资金支持，而社会医疗保险不仅承保重大疾病，同时也能对发烧感冒等小病作出保险。

（二）性质有所不同

商业保险是由企业推出的业务，因此商业性医疗保险是以盈利为目的的，并且不具备强制性。社会医疗保险是由政府推出的强制性服务，社会医疗保险是一项公益福利事业，不具备盈利性特征。我国相关法律规定，在单位中工作并满足相关保险要求的人员必须要参加社会医疗保险[2]。

（三）收费方式有所不同

商业医疗保险的保险费用完全由投保人自行承担，消费者购买大额保险则需要缴纳大笔的费用。社会医疗保险费用可以由政府、用人单位以及个人三方面承担，对个人造成的经济负担相对较小。

三、社会医疗保险与商业医疗保险衔接的意义

（一）有利于更好地满足投保者的保险需求

客观上讲，社会医疗保险业务较为单一，难以满足新时期人们各式各样的保险需求。如果能够促使商业医疗保险与社会医疗保险达成有效衔接，则能够最大程度地满足投保者的其他保险需求，如此可以促使更多的人购买医疗保险，从而实现让更多的人享受到医疗保险的便利与优惠的目的。

当前商业保险与医疗保险的衔接工作存在着较多困难，其中主要是商业医疗保险规模较小，人们对商业医疗保险的认可度不高，导致许多情况下医疗保险只是刺激消费者购买其他种类保险的附加险种而已。鉴于以上情况，各大保险公司应当及时采取有效措施以扩大商业医疗保险规模，从而实现激发消费者购买商业医疗保险欲望的目的。

（二）有利于给投保人提供更多层的保障

商业医疗保险与社会医疗保险的衔接，能够实现为投保人设立多层次保障的目的。社会医疗保险制度中通常设有投保金额封顶线，某种意义上消退了保险人的投保热情。如果在社会医疗保险体系中融合商业医疗保险，则可以有效地突破社会医疗保险封顶线的限制，从而最大程度地满足不同消费层次投保人的保险需求[3]。

四、商业医疗保险与商业医疗保险应如何合作

（一）商业医疗保险与社会医疗保险合作的定位

商业医疗保险与社会医疗保险合作益处颇多，在两种保险制度有效衔接融合后，服务质量将得到有效提升，服务范围将显著扩大，因此，必须要明确商业医疗保险与社会医疗保险的定位。经验表明，如果商业医疗保险与社会医疗保险界限不清晰，则极有可能造成管理信息安全系数低、审核效率与质量差的情况，更为严重的是会破坏公权机构与市场的关系，甚至引起市场与政府的摩擦。

纵观世界各国的医疗保险制度，不难发现几乎所有国家的医疗保险体系都具备“复合型”的特征，即商业医疗保险与社会医疗保险共存。通过借鉴各国的医疗保险改革经验，认为为了明确两种保险制度的合作的定位，政府必须要避免在管理医疗保险运作的过程中出现“一手包办”的行为，要充分尊重企业的利益诉求。除此之外，政府需要下发有关文件以发挥市场调节的优势，充分尊重市场的选择。政府统筹集中领导医疗保险的日常管理工作，力求做到“保基本，重实效”，在确定医疗保险总的战略目标后，剩下工作交给市场，从而最大程度地发挥市场的能动性。

基本医疗保障具有社会公益性，因此严格上讲不得完全由市场负责运作管理，否则极有可能使得保险业务成为个人或者社会团体的敛财工具。不过，某些时候，政府经办机构的经办能力可能出现短时不足，在这种情况下，可以将部分保险项目交由保险公司运作管理，政府负责监督。政府与保险公司可以通过协议的形式达成一致的合作诉求。为了鼓励更多的保险公司参与保险业务的管理，政府应当出台优惠性政策或者设立相关的激励机制，并健全有关的约束性法律。

（二）商业公司如何参与社会医疗保险管理

企业如何参与社会医疗保险管理的问题一直以来受到了政府与社会的广泛关注。政府是社会医疗保险管理工作的主体，地位无法撼动也不容撼动，商业公司参与社会保险管理首先不得影响政府的主体地位。我国相关法律规定，政府在社会医疗保险体系中的工作是保障基本医疗保险业务的质量，而在基本医疗保险之外的大病医疗保险由于资金投入高等原因的影响，普及效率较低、实际管理质量存在着缺陷。所以，建议在重大疾病保险方面引入市场竞争机制，这样做有诸多好处，其一政府能够集中精力做好基本社会医疗保障工作，其二能够鼓励商业保险公司利用自身可用资源来做好保险管理工作[4]。

基本医疗保险的支付、结算以及单据审核等事务工作量较大，所以建议政府采用招投标的方式引进合格的商业保险公司来管理基本医疗保险业务，在此情形下，政府机构的主要工作是监督各类基本医疗保险资金的征收，资金管理工作交由人才资源丰富的商业保险公司负责，从而实现“管办分离”的目的。

五、结语

社会医疗保险与商业医疗保险体系融合的工作功在当代、利在千秋，为此政府必须出台相应的激励性政策以鼓励商业保险公司参与保险管理工作之中，商业保险公司需要扩充高素质人才的储备量，如此方能最大程度地促进我国医疗保险行业的长足发展。

参考文献：

[1]胡艳丽，叶子轶.论社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J].特区经济.2013（12）.

[2]董明媛，赵奕钧.商业医疗保险参保现状的影响因素分析[J].统计与决策.2013（23）.

[3]许荣，张迪，吉学.新农合对农户商业医疗保险需求影响的研究[J].保险研究.2013（03）.

[4]陆铭，冷明祥.我国商业医疗保险发展探析[J].南京医科大学学报（社会科学版）.2012（01）.

商业医疗保险 第4篇

一、商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出:“超出最高支付限额的医疗费用, 可以用商业医疗保险等途径解决。”社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴, 但由于它们的性质不同, 因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险具有强制性, 由政府举办, 重点保证社会公平;商业医疗保险具有自愿性, 由市场经办, 重点体现服务与效率。社会医疗保险是基础, 商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充, 两者优势互补、缺一不可。目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”与“城镇居民基本医疗保险制度”属于社会医疗保险制度。社会医疗保险制度是一种“低水平, 广覆盖”的保障, 其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右, 在全国大多数地区为2-5万元, 而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上, 两者之间存在较大缺口。这个缺口就为商业医疗保险留下了较大的发展空间, 人们可以通过购买商业医疗保险来分担这种高额度医疗费用所带来的风险。其次由于社会医疗保险的报销范围具有严格的限制。新药、进口药等比较昂贵的药都不在社会医疗保险的报销范围之内, 一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险基本上不予支付费用。对于交通事故所造成的医疗费用, 社会医疗保险是不报销的。除此之外, 在疾病期间经常发生的费用, 比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说, 社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险, 保障有限, 不能满足他们的需求, 而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。如果高收入者想要获得进一步的养老和医疗保障, 可以通过商业保险来补足。从目前来看, 利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个非常合理的选择。

二、目前我国商业医疗保险发展中存在的问题及原因分析

商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充, 其发展还很不充分。目前我国缺少专业的商业医疗保险公司, 各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域, 开办了各类医疗保险, 但是一些险种的投保和业务的开展情况的不尽人意, 甚至有些险种因为保险公司惧怕出险, 已经被人为取消了。我国目前的商业医疗保险没有发挥其在构筑多层次的医疗保障体系和提高人民健康水平中应有的作用。主要表现在以下几个方面:

第一, 商业医疗保险的险种少, 保障方式单一, 价格高。当前, 公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等, 而市场上没有老年护理保险。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的, 且一年一续保, 不保证续保, 这样客户为了获得医疗保险就必须交付较高的费用, 且一旦被保险人发生一些长期性的疾病保险公司就不会再允许投保人续保。

第二, 保险公司缺乏对风险的有效应对措施。商业医疗保险市场由于信息不对称存在较高的逆选择和道德风险。由于保险公司缺乏对风险的有效应对措施, 对于因逆向选择和道德风险所加重的医疗费用, 只有调高保险费, 但当保险费上升后, 风险较低的被保险人最终会因其交纳的保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保, 更多的低风险的消费者将会退出保险市场。

第三, 理赔方面的问题也比较多。理赔范围均比较局限, 如费用报销类, 只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔, 不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求;赔付额较固定, 如定额给付类, 无论参保人医疗消费多少, 只按照投保定额给予, 无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题;理赔手续繁琐, 且等待期较长, 使一些欲参保的人望而却步。

第四, 专业人才的缺乏影响了医疗保险业务的推广。商业医疗保险需要大量复合型的人才, 他们不仅需要具备医学和保险知识, 还要对精算、风险管理、市场营销等方面的知识有较深入的了解。而目前保险公司聘请作为医疗保险管理的一些医务人员, 虽具备一定的医学知识, 但缺乏保险及其他相关知识, 同时医疗保险的营销人员则大多从寿险销售队伍中产生, 又不具备医学知识, 这样就缺乏了向客户详细解释条款的基础条件, 在医疗保险逆选择比较严重的当前, 核保质量也难以得到保证。

第五, 规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。商业医疗保险是一种特殊的消费, 保险公司要取得高收效, 就必须千方百计控制医疗费用支出管理成本, 而要达到这个目的, 除了与消费者有关外, 医疗单位处于主导位置。而目前医疗管理体系很不完善, 长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在, 加之我国人口众多, 医疗服务始终处于“卖方市场”, 加剧了医疗费用的上涨, 促使道德风险滋生, 这就使得保险公司的风险因素人为地加大, 导致了商业保险在险种设计上拘泥不前, 不能大胆的创新。同时, 也制约了消费者的选择, 影响了商业医疗市场的推进进程。

三、大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议

第一, 根据环境变化进行产品的开发与创新。商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。其应该研究国家医改政策的趋势, 把握方向, 开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品, 这样才能保证险种的生命力, 争取到长期的盈利空间。

第二, 采取有效的风险控制方法。在商业医疗保险经营中, 风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的大问题。商业医疗保险可以使被保险人享受更好的医疗服务, 但是社会医疗保险不保的项目或范围很多本身就是难以有效控制的风险部分。因此, 保险公司必须采取较社保机构更加有效的控制方法。保险公司必须从险种开发时就加以重视, 核保、理赔、统计监控等各个环节都不放松。

第三, 改进理赔服务。理赔是联系保险公司和客户的重要纽带, 出险后能否及时、顺利获得理赔是投保人最为关心的话题。改进理赔服务, 堵塞理赔漏洞, 是维护保户利益, 提高保险公司经济效益和社会效益的有效途径。主要是要树立以客户为本的理赔观念;要提高理赔人员素质;要以客户为中心来构建理赔服务体系, 改进理赔服务流程;要完善理赔管理制度。

第四, 加强培训, 有计划地培养商业医疗保险人才。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍, 应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体, 其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

第五, 从立法、司法等方面来完善关于商业医疗保险方面的法律制度, 加强对商业医疗保险市场的宏观管理。在构建多层次的医疗保障体制的过程中, 应尽快明确商业医疗保险的法律地位。根据我国保险业的发展现状, 客观评估发展中的风险, 认真学习发达国家的经验, 充分利用保险法律法规, 促进保险业的发展, 避免保险业发展中的问题和减低风险, 不断完善我国保险法律法规制度的建设。政府应制定有利于商业医疗保险发展的财税政策, 根据经营业务的性质, 确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一, 市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能, 而且可以扩大医疗保险覆盖面, 促进经济发展和社会稳定。

摘要：党的十七大报告中指出要以慈善事业、商业保险为补充, 加快完善社会保障体系。在我国当前的各项社会保障制度的完善过程中, 医疗保障制度的改革一直受到各方的普遍关注。论文指出目前我国的商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充并没有发挥出其应有的作用, 并根据目前商业医疗保险中存在的问题分析了原因, 提出大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议。

关键词：商业医疗保险,社会医疗保险,医疗保障体系

参考文献

[1]、中国共产党第十七次全国代表大会报告[R].北京:人民出版社, 2007.10

[2]、黎燕珍, 中国医改:20年再回首中国改革 (综合版[) J].2005, (10) .

[3]、王颖张亮, 破解商业医疗保险的“珍珑”棋局[EB/OL].论文天下网, 2007.11.21

[4]、蒲成毅等著, 中国保险业重大现实问题[M]北京:机械工业出版社2006.5

商业医疗保险办理选择建议 第5篇

近日，笔者在浏览有关商业医疗保险的内容时，发现有不少群众在搜索“北京商业医疗保险哪家好？”“哪家公司提供商业医疗保险？”、“30岁购买哪家商业医疗保险好”等问题，笔者根据自己对相关公司的了解给大家做个介绍。

笔者目前最熟悉的泰康人寿，就提供大家所需要的商业医疗保险，而且泰康根据人们不同的阶段制定了详细的规划。比如，学生族、未婚族、已婚族等等。笔者了解到的泰康e康终身重大疾病保险的保障疾病种类就有32种。

由于近年来大气污染、地下水污染等的环境问题愈发严重，患上各种各样病的人也逐渐增多了，对此，很多人不得不考虑买一款商业医疗保险。

儿童是祖国的花朵，泰康针对儿童制定了少儿重大疾病保险、妈咪医生保障计划及各种综合性的保险险种。

学生是祖国的未来，泰康针对学生一族制定了各种相关保险险种，如各种教育金的保障计划。

女性，应当认真呵护。泰康对此制定了很多女性保险产品，保证女性的各种相关权益。人到老年，身不由己。常常就不知不觉的患上了某种疾病，泰康对此根据保险行业协会颁布的相关规定制定的产品已经覆盖了大部分高发疾病范围。

旅游，能愉悦身心，使人在百忙之中获得自由和新鲜的血液。泰康对此制定了很多旅游保障计划，还有各种意外保险计划。

人的一生，总要进行各种各样的投资理财，泰康对此制定了各种各样的投资理财保险产品。

商业医疗保险 第6篇

关键词：新型农村合作医疗保险；商业保险；经办托管；服务多样性；安徽省宁国市

中图分类号： F840.66文献标志码： A文章编号：1002-1302（2014）06-0415-04

收稿日期：2014-05-08

基金项目：上海市大学生科技创新项目（编号：B1-5106-13-0009）。

作者简介：邱琦（1992—），女，山东莱州人，主要研究方向为市场营销、国际商务。E-mail：244628579@qq.com。

通信作者：顾湘，博士，副教授，主要研究方向为资源环境与可持续发展、公共经济与政策。E-mail：xgu@shou.edu.cn。当前我国商业保险参与到新农村合作医疗保险体系中将成为一种趋势，本研究以安徽省宁国市为例进行探索，最终证明中国中小城市及全国大部分地区商业保险参合的可行性，从而全面提升我国农村地区居民新型医疗保险的保障能力和服务能力 。

1宁国市新农村合作医疗保险现状及存在问题

1.1宁国市新农村医疗保险状况

宁国市位于安徽省东南部，面积2 487 hm2，辖区包括5个乡、8个镇、6个街道。全市农业人口约30万人，占全市总人口（约39万人）的75%以上。2013年全市国民生产总值203.9亿元。2012年农民人均纯收入已由2003年的3 954元增长至12 970元。近年来，宁国市医疗卫生事业发展迅速，全市现有医疗机构320个，卫生技术人员2 399人，医院病床数1 732张，人均床位4.5张。2003年医疗卫生事业支出2 342 万元，到2012年医疗卫生事业支出32 545万元，其中用于新型农村医疗合作制度1 154.22万元，占全市财政收入的18%，同比增长6%[1]。

宁国市是我国第一批医疗卫生体制改革试点城市，2000年后开始在部分地区开展以大病统筹为主的合作医疗制度，2003年开始正式启动新农村合作医疗制度。宁国市不断对新型农村合作医疗制度进行完善，2007年和2008年先后对原有的新农村合作医疗制度管理办法做出了修订。截至2013年年底，宁国市新农村合作医疗的覆盖率已由2003年的82%上升到99.9%。

宁国市参保农民的年缴费标准为40元/年，中央财政、安徽省财政和宁国市财政每年分别补助60元/年、40元/年和20元/年。对于重度残疾人、五保户、低保户等特殊群体，由市医疗救助基金予以补助[1]。宁国市新农村合作医疗保险具体统筹标准如表1所示。

宁国市新农村合作医疗保险制度对参保农民的门诊和住院报销费用分别设置了起付线、封顶线和报销比例。近些年来，宁国市对3类指标进行过多次大幅度调整。对于慢性病，不设起付线，封顶线根据不同疾病类型设置，报销比例为50%。宁国市新农村合作医疗保险住院费用补偿比例及市外医院住院保底补偿比例如表2、表3所示。表1宁国市新农村合作医疗保险具体统筹标准元/年

参保对象个人缴费中央财政补助省财政补助市财政补助总数普通居民40604020160独（双）女困难户通过财政预算专项经费予以补助604020160五保户、低保户、重点优抚对象通过医疗救助基金予以补助604020160重度残疾人通过残疾保障基金予以补助604020160

宁国市新农村合作医疗保险住院费用补偿比例

乡镇卫生院（含社区卫生中心、一级医院）市内二级医院市外医院起付线（元）补偿比例（%）住院费用段别（元）补偿比例（%）住院费用段别（元）补偿比例（%）10150201～3 00030201～3 000203 001～20 000603 001～20 0005020 001～50 0008020 001～50 00060

宁国市新农村合作医疗保险市外医院住院保底补偿比例

住院医疗费用保底比例（%）5 000元以上2010 000元以上2530 000元以上3050 000元以上35注：保底补偿所得不得超过市外医院住院补偿最高额。

1.2宁国市新农村合作医疗制度的作用

宁国市市政府将解决农民看病难、看病贵作为新农村合作医疗制度建设的根本目标。在实践中，将新型农村合作医疗与农村卫生工作有机结合，通过具体的政策引导使两者之间共同发展、互相促进。调查发现，新农村合作医疗制度推行伊始，有21%的农民应就诊而未就诊，每千人中，有11.2人应住院而未住院。实施新农村合作医疗制度以来，医院就诊、住院情况反映出农民就医人数、医疗支出费用都有明显上升。制度运行半年来，医疗费用补偿达2 000元的已有166人次，最高补偿金额达2.5万元[1]。近些年来，宁国市农村地区医疗、卫生服务网络更加完善，绝大部分参保农民可以实现小病就地诊断、治疗。此外，宁国市对于新农合覆盖区域内疾病预防工作非常重视，不断完善农村地区体检单位的数量和质量。当前，所有参保农民都可以就近免费参加体检。

宁国市不断加强对新农村合作医疗制度的资金投入。2003年正式启动时，资金投入168.6万元，到2012年已上升到1 154.22萬元，2013年投入1 325.59万元，2014年预计投入1 476.67万元。根据《安徽省新农合大病保险统筹知道方案（2013版）的通知》，宁国市进一步将新农合大病保险的起付线降低至1万～2万元，报销比例提高至最高80%、最低35%。政府资金投入力度的不断增强使宁国市农村居民在医疗保险方面的受益面和受益程度逐年增强。2003年，新农村合作医疗制度共补偿55 517人次，补偿金额1 867.68万元，到2013年，新农村合作医疗制度补偿已达110.9万人次，补偿金额12 297万元，同比均有较大提高[2]。

1.3宁国市新农村合作医疗保险中存在的问题

随着新农村合作医疗保险制度在宁国市的不断深化落实，许多问题也渐渐浮出水面，主要表现在：

（1）政府部门作为体系内单一的参与者工作负担重、效率低。宁国市人口结构主要由农村居民构成，宁国市新农村合作医疗保险在整个居民社会保险中的比例非常高，因此，新农合保险的日常管理工作任务量和资金流量都比较大。当前还没有商业保险公司参与到宁国市的新农村合作医疗保险体系中，只能单纯依靠政府部门进行管理，导致政府部门管理负担重、管理效率偏低。

（2）现行的一刀切式的医疗保险模式无法满足宁国市农村地区居民在医疗保险需求方面的差异。宁国市近些年的经济发展迅速，部分农村地区经济发达，当地农民已经具备了购买商业保险的经济能力。例如，由于“三竹一果”农业产业的带动，早在2000年，诸如南极乡，仙霞镇，杨山镇，云梯镇等乡镇山核桃产业农民人均纯收入已达2 450元，早竹项目人均收入更在4 000元以上[3]。到2011年，农民人均纯收入已过万元，其中，仅山核桃收入过万的农户已有500多家[4]。然而偏远地区的农民无产业支持及固定收入，生活水平仍然偏低。因此，统一的医疗保险模式已不能满足收入不同居民的不同消费需求，收入高的农村居民可能会更多地选择商业保险参与医疗保险的模式。

2宁国市商业保险参与新农村合作医疗制度的前景

2.1政策支持

“三农”问题当前依然是我国各级政府工作的重点内容。2006年国务院提出要鼓励保险组织参与新农村合作医疗管理体系。根据这一政策，保监会提出要努力擴展县级保险组织的规模，发挥保险业在提高人民生活保障方面的作用。近些年来，全国各个地区的县级保险业发现迅速。以宁国市为例，全市2012年保费总额达到了3.1亿元，赔款和给付达到0.8亿元。平安保险、太平洋寿险、泰康人寿等国内大型保险公司都已经在宁国县设立分公司。卫生部提出要充分利用商业保险，改革政府公共服务提供方式。商业保险的参与可以提高新农合服务质量，满足农村居民对医疗保障的差异化需求。

宁国市地方政府也正在积极探索商业保险参与新农村合作医疗保险的途径。市政府提出，新农村合作医疗保险涉及面广、管理成本高，可以通过商业保险公司管理经验和管理效率方面的优势，替代政府在新农村合作医疗保险中的管理职能。该途径不仅可以降低政府在相关管理中的经费支出，还可以优化管理体系，提高新农村合作医疗保险体系的效能。此外，通过非政府组织管理新农村合作医疗保险资金，也有利于加强资金管控的透明度。

2.2保险公司经济和社会效益前景

新农村合作医疗保险参保人数和涉及资金数额庞大，对于保险公司来说，是一片盈利潜力非常巨大的空白市场。今后进一步提高保险覆盖面和补贴数量是中央政府已经明确的目标，因此，新农村合作医疗保险的规模在未来必然会进一步扩展。虽然新农村合作医疗保险属于福利性保险，但其巨大的覆盖面足以弥补利润低的问题。如果商业保险业能够以某种形式参与到新农村合作医疗保险体系中，就能够给保险公司自身带来潜力巨大的的经济效益。

在金融领域，保险市场开放程度相对较高，各保险公司之间的竞争非常激烈。公司品牌形象对于现代企业具有非常重要的意义。随着我国惠农政策的不断深入，农村地区经济发展潜力巨大，将会是今后保险公司竞争的主要战场。当前农村地区居民对商业保险的认识不足，通过参与新农村合作医疗保险体系，保险公司可以提高本公司在农村地区的影响力，使更多的农村居民了解自己，有利于公司开拓农村市场。此外，新农村合作医疗保险属于福利性保险，农村居民能够切身感受到新农合医疗保险带来的益处，因此会对参与其中的保险公司的品牌形象予以认同。

3商业保险参与新型农村合作医疗案例

2005年，国务院颁布《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，自此，商业保险正式参与到新农村合作医疗保险体系中。迄今为止，已经有8家保险公司在全国22个省参与新农村合作医疗保险。通过近些年的探索和实践，国内出现了“洛阳模式”“湛江模式”等成功案例。

3.1洛阳模式

河南省洛阳市总人口约688万，其中农业人口约485万，辖区范围内1市、8县、7区。随着洛阳市新农村合作医疗保险覆盖面的推广，洛阳市政府在医保经办方面的压力逐年增大。2007年，洛阳市委托中国人寿保险公司洛阳分公司管理该市5县7区的新农合医疗救助经办业务。2009年，洛阳市进一步将居民医保经办业务托管出去。目前，中国人寿洛阳分公司经办的业务包括：城乡困难群众补充医疗和城镇职工补充医疗，涉及全市总人口的65.6%[5]。

洛阳模式的特点可以用“一分、二合、三统”来概括。“一分”是指管理和经办分离；“二合”指政府部门与保险公司之间的合作；“三统”即管理软件、审核标准、结算支付的统一。

商业保险在洛阳市新农村合作医疗保险中的参与效果非常理想，解决了很多原始的问题。首先，保险公司的参与降低了政府在新农合经办中的人力、物力投入。在引入商业保险公司前，洛阳市每年负责城镇居民医保经办的人员有100多人；引入商业保险公司后，人员缩减到了不到10人，只需要付给保险公司1%的管理费。其次，在政府和商业保险公司双方的合作管理模式下，洛阳市新农村合作医疗保险的经办流程更加严谨、规范[6]。依据《洛阳市社会医疗保险委托管理制度》，洛阳市政府与中国人寿保险洛阳分公司签署委托协议，有关部门依据协议内容对经办内容进行监督、指导和考核。同时，商业托管简化了洛阳市新农村医疗合作保险体系，经办效率大幅提升。托管前参保人员领取补助需要在医院、社保局、民政局等多个部门往返，托管后则只需要在商业保险公司办理申报和领取手续。

3.2湛江模式

广东省湛江市拥有人口约785万，其中农业人口约493万，为了缩小城乡差距，2009年湛江市将城镇和农村2种居民医疗保险合并，对辖区范围内城乡居民采用统一的医疗保险制度。医保城乡一体化增加了湛江市政府在医保经办方面的压力，因此，湛江市在合并城乡医保的同一年委托人保健康分公司承办本市医疗保险经办和服务工作。当前人保健康分公司在湛江市负责全市公务员医疗补助保险、企事业单位职工大病救助保险、城乡居民基本医疗大额补助保险[7]。

“湛江模式”最大的特点是将缴费分为管理和经营2部分，从参保人员缴费总额中取出15%购买商业保险。引入商业保险公司初期，湛江市的医保封顶线由1.5万元提高到A档5万和B档8万元，2010年这一数字提高到了8万和10万元[7]。此模式也解决了湛江市在医保经办中存在的许多问题。首先，引入商业保险公司后，湛江市社保部门与保险公司共同努力，拓展合作渠道，在医疗咨询方面取得了明显的成效。由双方共同指派的人员在全市范围内向居民提供与医疗、健康、保险有关的免费咨询。另外，社保部门还与保险公司共同参与对医院的监督和评估。最后，保险公司还充分利用自身在商业保险操作中的服务能力，为参保居民提供多样化的保障服务。通过健康俱乐部等形式向参保居民传授预防慢性疾病、健康教育等知识；为有需求的参保居民提供护理保险、失能保险等个性化的保障方案。

洛阳市、湛江市与宁国市拥有相似的新农村合作医疗制度现状。三市同时于2003年成为新农合试点城市，当前农民参合率均在99%以上。洛阳市、湛江市农村人口基数大，与宁国市相同，农村人口占全市人口比例在60%以上。2008年“湛江模式”、2007年 “洛阳模式”实施时农民人均纯收入分别为5 330元、4 038元，而现阶段宁国农民人均纯收入已达10 000元以上，数据充分证实宁国市已具备一定条件，可借鉴“洛阳模式”“湛江模式”中商业保险参与新农村医疗合作制度的成功经验。

4宁国市新农村合作医疗保险引入商业保险的可行性途径

4.1拓宽监督方式

商业保险参与新农村合作医疗保险的主要优点之一就是可以对原有的政府部门自我监管模式进行完善。在以往的试点城市中，商业保险公司的引入对于提升医保资金管理透明度的作用都非常显著。迄今为止，在已经引入商业保险公司的地区，医疗保险基金的监管工作主要是由保险公司和政府部门两方共同参与。宁国市可以借鉴“洛阳模式”“一分二合”的方式，通过分权提高透明度，通过双方的合作实现共同参与。事实上，医疗服务机构、参保人员也可以参与到医疗保险基金监督中。如果决定引入商业保险，可以借助这次契机，在多层次拓宽新农村合作医疗保险基金的监督。另外，监督的可行性内容也不仅限于保险基金，经办效率、经办服务态度、医疗服务等设计农村居民医疗的内容都可以在新的医疗保险体系中予以监督和评估。

4.2充分利用市场竞争提高保险公司的参与效果

保险市场开放性较高，现有的保险公司之间竞争激烈，可以充分利用市场竞争机制提高保险公司的参与效果。在选择保险公司时，应该采取招标的形式，对参与投标的保险公司提出具体的要求。可以借鉴“湛江模式”中保险公司的多样化服务，允许保险公司提出设置除资金管理、医保经办以外的其他服务内容。最终在招标满足要求的保险公司中择优录取。

新农合参保居民是保险的投保者，在保险市场中处于消费者地位，他们的选择和评判也可以起到提高行业内部良性竞争机制的作用。宁国市政府可以考虑允许参保居民自由选择商业保险机构，这样做可以最大程度地保证保险公司在提升服务质量上的积极性。

4.3利用商业保险的多样性满足参保居民的需求差异

如上所述，宁国市农村地区经济发展水平不一。2013年，该市农村人均纯收入达12 970元，然而仍有相当一部分人群人均年收入低于1 260元的最低生活保障标准，居民收入差距明显，并且这一趋势在未来会进一步加大，因此农村居民对医疗保险需求的差异性已经表现出来。

引入商业保险后，可以依托商业保险公司服务多样化的特点，为参保居民提供多样性的选择。宁国市当前的新农村合作医疗统筹标准为160元/年，当居民遇到大病时，该标准能够提供的医疗补助非常有限。对于经济状况较好的农村居民，可以通过提高统筹标准来增强他们的医疗保障；在经济水平相对较低的地区可以保持现有的统筹标准。同时，除医疗费用保险外，健康保险、失能保险可以提高居民的保险范围。

4.4发展商业保险与医疗服务机构之间的合作

商业保险公司具备较强的金融融资能力，可以在政府引导下加强保险公司与医疗服务机构之间的合作。目前，我国是由政府的社会保险机构筹集资金，并由公立保险机构提供服务。商业性保险机构和非国有的医疗机构在医疗保险领域活动的空间很小，充其量只起补充作用[8]。然而美国、日本等发达国家的实践证明商业保险公司与医疗服务机构之间的合作通常可以产生积极的效果。

2010年，国务院颁布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，支持保险公司与医疗服务机构之间的合作[8]。商业医疗保险开展补充医疗保险的业务空间包括支付费用数额、支付项目内容和病种、支付档次和程度以及覆盖人群范围等方面[9]。另外，保险公司参与医疗服务有2种形式，一种是直接投资现有的医疗机构，另一种是建设新的医疗结构。后者适用于养老院、社区卫生院、医疗咨询机构等。这种形式的引入可以不限定数量，所有保险公司都可以参与进来。宁国市保险业发展迅速，现在已经在宁国市成立分公司的保险公司都可以以这种形式参与到宁国市農村医疗保险体系中。

宁国市如果引入商业保险模式，必将解决目前新农合医保经办过程中的若干问题。首先，商业保险公司可参与到医保经办的监督管理当中，从而完善宁国市医保经办过程中的监管制度，提高透明度。另外，商业保险公司的参与可减少政府部门的资金、人力投入，简化新型农村合作医疗体系，减轻相关部门的负担，也减少农民医保办理的手续，提高办事效率。其次，采用商业保险可以解决宁国市现有一刀切的模式，为需求不同的农村居民提供更多的选择空间。同时，商业保险公司的加入将会带来更加多样化、人性化的医保服务，使参保农民享受到更多福利。

4总结

提高农村地区居民医疗保险保障能力是我国今后的主要目标之一。随着我国经济水平的提升，医疗保险需求方的筹资能力和政府财政补助将逐年增大，因此，在全国大部分地区，商业保险已经具备了参与新农村合作医疗保险的经济基础。已经引入商业保险的地区所获得的益处不仅仅在于对政府管理负担的降低，更重要的是对本地区新农村合作医疗保险服务能力的提升。尤其是商业保险充分发挥其服务多样性的特点时，其在保障和提高居民生活质量方面的作用可以充分得到体现。通过本文的分析可以看出，以宁国市为代表的中国三、四线城市已经具备了在新农村合作医疗保险中引入商业保险的条件。各地区应该探索适合本地区特点的可行性模式，借鉴以往的成功案例，在条件允许的情况下，利用商业保险来提升本地区新农村合作医疗保险对农村居民医疗的保障作用。

参考文献：

[1]吴学明. 宁国市推行新型农村合作医疗的实践与探索[J].中国农村卫生事业管理，2004，24（3）：7-9.

[2]中国卫生改革与发展研讨会. 安徽省宁国市新型农村合作医疗制度设计和试点基本经验及评价[C]//农村卫生改革与发展研讨会论文集.北京：中国卫生经济学会，2006：489-492.

[3]陈统爱，王幼臣，李晓丽. 调整农业结构 增加农民收入——安徽省宁国市山区综合开发调查[J].中国林业，2000（2）：29-30.

[4]刘波，黄永平. 小小山核桃念活“山字经”——从宁国山核桃产业发展看现代农村经济的崛起之路[J].中国林业，2010（9）：32-33.

[5]白重恩，李宏彬，吴斌珍.医疗保险与消费：来自新型农村合作医疗的证据[J].经济研究，2012（2）：41-53.

[6]夏莉艳.我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J].经济纵横，2007（2）：13-16.

[7]刘波，任旭. 我国新型农村合作医疗制度改革研究[J].财经问题研究，2010（5）：118-125.

[8]陈秀芝，马安宁，盛红旗. 新型农村合作医疗大病保险政策各方利益主体间的博弈分析[J].中国卫生经济，2014（1）：63-65.

商业医疗保险 第7篇

(一) 商业医疗保险的基本含义

依照国内劳动及社会保障部的定义, 社会医疗保险即在人们出现疾病或伤害后, 由国家或者社会提供的一种物质援助, 也就是医疗服务项目或物质赔偿等社会保障机制。它具备强制性、互补性及经济性等特点。所以说, 一般情况下由国家立法、强制执行、设立基金项目等方式来促进商业医疗保险, 成本由个人及企业一同承担, 医保费用由医保机构承担, 目的是解决劳动者的医疗风险。

之前, 业界人士曾提出:现阶段, 不管商业保险公司提供的健康保险, 或者政府部门提供的社会医疗保险, 通常还是医疗保险。尽管有人将其称为健康保险, 然而根本上依旧属于医疗保险的范畴, 由于保险方仅仅注重被保人碰到保险事故后的经济补偿, 而忽略了被保人生存期间的健康问题, 因此也就未能涉及护理保险及失能保险。一般认为这种界定仅仅是一种狭义的定义, 仅仅关注了医疗费用的担保情况。因为现阶段中国并不存在真正意义上的健康保险, 即便名义上为健康保险, 实质上仍为商业医疗保险。此外, 本文在参考国外经验的基础上, 对两者进行了区分, 采用“商业医疗保险”的叫法和社会医疗保险保持一致。

(二) 国内商业医疗保险的发展历程及现状剖析

1.我国商业医疗保险的发展历程概述

国内商业医疗保险的发展经历了四个阶段:首先, 恢复阶段。此阶段初级费用医疗保险商品的问世, 此阶段的特点主要表现为:人民保险意识薄弱、缺乏成熟的风险控制及产品开发技术等。其次, 初始阶段。此时期非常短暂, 相互间的竞争越来越激烈。此阶段的主要特征为:重大疾病保险产品的问世与普及、核保及理赔等项目还比较不成熟。第三, 快速进步时期。在这个时期, 国内保险公司对医保制度进行了大幅度调整, 特别是东部沿海地区, 同时表现出了保险产品的迅速推广、市场更加广阔、人民对于商业医疗保险的高需求等。除此之外, 进入本世纪以来, 商业医疗保险进入到了一个规范化时期。此时期, 保险公司在专业技术等方面获得了巨大进步, 和医疗部门间的合作更加广泛;政府在促进社保的基础上, 也为商业保险公司的发展提供了良好的生存环境。

2.商业医疗保险的现状

第一, 保费收入稳定上升。近几年以来的保费基本呈稳定上升趋势;第二, 商业医疗保险深度和密度均无显著改变。医疗保险在GDP当中所占比例不高, 在国民经济中的地位也不高, 远远落后于国民经济的增长速度。第三, 经营主体不断增加, 由最早的5家扩展到了如今的一百多家。

二、国内商业医疗保险的主要影响因素分析

(一) 客观风险因素

依照国外著名社会学家的观点, 社会发展和风险蔓延是亦步亦趋的, 当前我们正处在“风险社会”的背景下, 因此社会经济进步的同时也会带来更多的风险。所谓客观风险, 通常包括人口特征、GDP、社会卫生条件等。

(二) 收入因素

收入即自然保险需求变成有效保险需求的必须前提, 唯独在收入状况符合基本需求后出现结余的基础上, 才表明有一定的支付水平来购买保险。收入状况与保险的有效需求间存在密切的关系:首先, 收入水平直接决定医疗保险的支付水平;其次, 由于收入的上涨, 人们的消费水平和人力费用也会有一定幅度的上升, 要想保障稳定的高收入水平, 对医疗保险的有效需求便不断增多。另外, 企业盈利的增加, 也会在一定程度上影响保险需求。运营不错的企业会更加重视对保险的需求。

(三) 社会经济因素

外部因素的变化可以在某种意义上影响人们的有效保险需求。这一点主要体现为通货膨胀、储蓄、利率及社会保障水平上。

首先, 通货膨胀能够在两种具有差异的方式上影响金融资产选择, 一是借助提升价格水平来减低真实价值;二是借助减少实际利率的方式来降低资产及负债的收益率。其次, 居民的储蓄存款也会对商业医疗保险的有效需求产生一定影响。其主要表现为:储蓄存款可以提升人们用来购入保险产品及服务的预算, 进一步转变为一种潜在的力量, 也就是收入效应的重要表现;其次, 因为一些商业医疗保险产品自身的储蓄性, 又起到了一定的替代效应。再次, 利率对商业医疗保险有效需求的作用。第一, 市场利率的调整会对投保人购入商业医疗保险的价格和机会成本产生一定影响, 若医疗保险的理赔额度严重低于收益, 这时人们对商业医疗保险的需求就会大大下降, 进而出现替代效应。同时, 利率的调整在很大程度上关系着资金运用的效率, 对整个保险行业起着至关重要的作用。除此之外, 收入分配制度也会对商业医疗保险的有效需求起到关键作用, 通常情况下, 公平合理的收入分配及中间阶层的崛起会推动商业医疗保险的有效需求。

(四) 供给需求方面的影响

由于供需之间存在着互相联系、互相作用, 很多保险供给相关的要素, 像承保水平的高低、保险服务质量的好坏、保险产品的创新性、市场竞争程度等都对保险需求起到关键的作用。之前曾有国外专家提出, 部分作用于保险供给的要素, 像政府对偿付水平的控制、贸易壁垒、资本获取、专业技能以及商业医疗保险产品服务的基础设施等, 均会对保险消费起到直接的作用。其还提出, 供给因素影响商业医疗保险产品的费用支出, 其体现为保险附加费, 进一步关系到医疗保险的有效需求。信息技术的快速进步也给保险业提供了有力支撑, 在线交易及电子商务的普及极大地丰富了商业医疗保险的供给形式, 有助于提升企业的经营管理水平及办事效率, 以上均会对商业医疗保险起到关键的作用。

三、推动商业医疗保险进步的相关对策

(一) 对政府主管机构的相关建议

1.保障社会经济的有序发展

众所周知, 发展才是硬道理。政治的稳定、经济进步、社会的有序和谐是商业医疗保险有效需求持续增长的前提基础。政局稳定, 乃是一个国家经济活动繁荣发展的前提条件, 经济迅速进步、收入能力的提升, 有助于人们购买水平的提高, 这也是积累商业医疗保险有效需求的根本;社会和谐, 当前人们所面对的种种风险需要得到及时的控制, 这也表示商业医疗保险会拥有更广阔的发展空间。

2.强化保险理念的宣传推广力度

众所周知, 认知决定行为。提升人们的保险意识是提高商业医疗保险有效需求的基本对策之一, 前提条件是重塑国民的基本框架, 形成合理、系统的风险认知系统, 一个不重视风险的社会, 缺少对风险管理机制的需求, 便会在一定程度上钳制保险业的快速发展。政府及其授权的监管机构需要从多方面给予支持, 为国内保险业的稳定前进提供一个和谐的社会环境。

3.提供税收等方面的优惠政策

对于股票、基金等众多金融产品而言, 保险产品必须具备更大量的专业理论方可准确、恰当地进行定位, 人们的个人收入水平基本和平均水平持平的情况下, 主动投保的概率较低。所以, 在大力宣传保险业的同时, 政府也必须制动相应的优惠政策, 来推动保险业的进步。

(二) 对保险公司的建议

一方面, 商业医疗保险的发展必须建立在产品专业化及差异化经营的基础上, 因为根本是产品性能, 这一点和金融产品的供求理论保持一致。若缺乏能够迎合市场需求又可以给公司带来收益的医疗保险产品, 那么一切便只能是空谈。每个企业都应依照自身的优势, 找准市场的切入点和着力点, 开发出能够满足不同消费群体需求的商业医疗保险产品。针对现今市场, 主要应重视广大农村人民的各类医疗保险产品。另一方面, 就是完善专业化的控制体系, 打造一支高素质的团队。以往的医疗保险经营模式, 严重束缚了商业医疗保险的发展。所以, 其应当建立在专业化管控的前提下。这就需要建立专门的核保、理赔制度, 以及专业的风险管理体系。此外, 专业保险团队的素养也是一个关键的影响因素, 必须不断提升整体队伍的素质。

(三) 对消费群体的建议

消费者在购买商业保险产品的过程中, 需要注意以下几个方面:第一, 最重要的是选择符合自身需求的产品, 险种并无好坏之分, 只有适不适合。每个人的自身情况各异, 因此在购入保险产品的时候, 需要遵从自己的实际需求;第二, 提升自身的保险意识;第三, 借助专业知识来引导投保行为, 诚信投保。因国内一直受到社会文化的影响, 使得个人的保险意识欠缺。所以, 居民必须努力提升自身的投保意识, 诚信投保。

结束语

综上, 本文主要对商业医疗保险的发展概况、影响因素及解决对策等方面进行了深入的分析和探讨, 总结出很多有效结论, 能够为今后国内商业医疗保险的健康稳定发展提供有力支持。

摘要：由于社会经济的迅速进步, 推动了国内医疗体制改革的逐渐深入, 商业医疗保险对整个社会经济起着更加关键的作用, 并逐步形成了与新农村合作、城镇居民医保等组成的医疗保障体系。然而, 因为多种原因的影响, 商业医疗保险的发展阻力重重, 怎样推动其更快更好地发展成为了当务之急。因此, 本文在对影响商业医疗保险因素进行分析的前提下, 就如何推动医疗保险进步提出了相关建议。

关键词：商业医疗保险,有效需求,分析与研究

参考文献

[1]丁彩霞.医疗保险改革与医疗改革共进[J].产业与科技论坛, 2008 (03)

商业医疗保险 第8篇

1 商业健康保险在医疗保障体系中的作用

2012年3月, 国务院颁发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》 (国发[2012]11号, 以下简称《规划》) 。通过《规划》与《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号, 以下简称《意见》) 的比较, 可以看出, 在“十二五”期间, 国家更加重视商业健康保险在医疗保障体系建设中的作用, 明确提出将完善健康险产业政策, 落实税优政策;鼓励发展商业健康保险, 满足多层次、多样化的医疗保障需求;以更加积极的态度支持保险业参与基本医疗保险经办;为适应老龄化趋势及大病负担较重的现状, 积极引导发展长期护理保险;积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险等。

2 商业健康保险与社会医疗保险共赢的紧迫性分析

商业健康保险和社会医疗保险是既有联系又有区别的医疗风险分担机制, 两者之间性质不同, 但有较强的互补关系。特别是在医疗卫生体制改革难度不断加大、社会医疗保险服务需求持续增加、医疗保障多元化加速发展的背景下, 两者的合作空间不断扩大, 实现优势互补、共赢发展, 显得日益必要和紧迫。

2.1 商业保险是社会保险的母体, 为社会保险的诞生和发展创造了基本条件

近代商业保险首先是从海上保险发展起来的。1384年, 在佛罗伦萨诞生了世界上第一份具有现代意义的保险单, 在这张保单中有明确的保险标的和保险责任。继海上保险之后, 火灾保险、人寿保险相继形成。而社会保险最早起源于1601年英国《济贫法》, 这是第一次以立法的形式承认对社会成员的贫困负有责任。自此以后, 以政府正式介入解决贫困、老弱、病残群体的社会问题为起点, 国家开始逐渐以社会公共政策立法的形式介入对老年、疾病、失业、生育等保障。因此, 从一定意义上看, 商业保险是社会保险的母体。从国际视野看, 商业保险为社会保险的诞生与发展创造了基本条件, 并在以下几个方面成为汲取营养的渊源:

第一, 技术基础方面。商业保险和社会保险都是在大数法则的基础上, 集中众人力量, 分摊风险损失的财务安排, 都体现了“人人为我, 我为人人”的思想, 并运用精算等技术进行风险评估和定价。17世纪后半叶, 世界上有两位保险精算创始人对人寿保险计算原理的研究取得突破性进展, 一位是荷兰政治家维德 (Johan de Witt) , 另一位是英国天文学家赫利 (Edmund Halley) 。前者倡导了一种终身年金现值的计算方法, 后者发明了生命表。之后精算技术在社会保险中得到广泛应用。在美国, 约有三分之一的健康保险精算师为Medicare和Medicaid项目工作。

第二, 组织基础和责任承担方面。商业保险在组织管理、项目设置、责任承担等方面, 为社会保险的产生与发展提供了经验借鉴。比如, 在社会医疗保险责任设置方面的起付线、共付比例、封顶线等, 早在商业健康保险中就广泛应用。

第三, 保险资金运用方面。商业保险和社会保险建立的规避长期风险的保险基金是老百姓的救命钱及养老钱, 因此需要进行保值增值的投资运作。二者对资金运用“安全性、流动性、增值性”三要素中都侧重于安全性的要求。越来越多的国家为应对人口老龄化, 将养老保险制度从现收现付制改为部分积累制, 对社保资金保值增值提出越来越高的要求。一些国家借鉴了商业保险的资产负债匹配管理等资金运用技术, 还有一些国家则将社保资金委托商业保险机构投资。

2.2 有利于充分发挥政府主导和市场机制的作用

《意见》的基本原则之一是“坚持公平与效率统一, 政府主导与发挥市场机制作用相结合”, 要求注重发挥市场机制作用, 动员社会力量参与, 促进有序竞争机制的形成, 提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量。

第一, 坚持“政府保障公平、市场实现效率”。公平是社会医疗保险的本质和核心。由政府为全体居民提供基本医疗保障, 重在保障社会公平。通过发展商业健康保险, 充分发挥保险业在精算技术、风险管控等方面的经验和优势, 为提高城乡居民的医疗保障水平和服务质量贡献力量, 重在实现效率。同时, 城乡居民通过购买商业健康保险, 克服了单纯依靠国家或社会保障的倾向, 有利于增强个人医疗责任和健康保障意识。

第二, 坚持“以效率促公平”。高效率有利于实现更高层次的公平。从一般意义上讲, 市场机制效率往往高于政府直接提供服务的效率。政府的主要职责是“掌舵”而不是“划桨”, 应集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作。通过购买服务, 政府减轻了设置机构和人员压力, 变“养人办事”为“办事不养人”, 降低了成本。国内外实践证明, 通过商业保险机构承担基本医疗保险经办服务, 不仅有利于降低运营成本, 提高基本医疗保障服务质量和运行效率, 也有利于创新社会管理方式, 促进政府职能转变, 能实现“惠而不费”的效果。

2.3 有利于单一保障模式向混合保障模式的发展

据世界卫生组织统计, 2000-2010年, 全球卫生总费用占国内生产总值 (GDP) 比重的平均水平由8.2%提高至9.2% (见表1) , 无论是低收入国家、中低收入国家、中高收入国家和高收入国家都出现占比提高的情况, 而且低收入国家和高收入国家的同比增长快于中低收入国家和中高收入国家。推动全球卫生总费用增长的主要因素是技术变化和人口老龄化。

笔者整理了十个典型国家 (包括4个医疗福利模式国家、4个社会医疗保险模式国家、1个商业医疗保险模式国家和1个储蓄医疗保险模式国家) 1960年至2010年这五十年期间, 卫生总费用占GDP的比重 (见表2) , 全部出现占比提高。这十个国家卫生总费用占GDP比重的平均水平从1960年4.3%提高至2010年的10.6%, 整体占比提高近150%。

资料来源:世界卫生组织.World health statistics 2013.132-140

资料来源:作者整理

从中可以看出, 医疗保险是奢侈品, 它的需求收入弹性大于1, 即随着收入的增长, 人们对医疗保险的需求就会增长, 而且增长的幅度大于收入增加的幅度。可以说, 卫生总费用占GDP的占比不断提高既是全球现象, 也是长远趋势。在这种情况下, 既需要提高医疗卫生资源的利用效率, 也要求保持国民经济的增长、保证财政对医疗支出的比例和个人医疗费用负担责任。

商业健康保险的介入, 可以缓解政府独木难支的困境, 实现政府单一保障模式向政府、社会、个人共同负担的混合保障模式发展, 重构权利和责任。从国际经验看, 商业健康保险在国家医疗保障体系中份额虽然不大, 但却是十分重要的稳定器, 使基本医疗保障体系承受的许多压力得以释放缓解, 起到“调压阀”的作用。

2.4 有助于实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的目标

上世纪70年代至今的40多年间, 许多发达国家对医疗保障制度进行了一系列改革, 以应对老龄化、福利刚性、政府负担过重以及利益多元化的挑战。由于医疗保障水平太高, 造成了人们对政府的依赖及医疗浪费, 影响了经济发展效率和企业竞争力。为实现医疗保障体系的可持续发展, 大多数发达国家政府都想方设法“往回撤”, 降低保障标准, 压缩医疗保障福利包。

党的十八大报告提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保障方针, 把“广覆盖”调整为“全覆盖”, 要求实现人人享有基本社会保障的目标, 更加注重以人为本, 更加注重保障和改善民生。《意见》将“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重心, 而《规划》提出要坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则。多个文件同时强调“保基本”。

“全覆盖”是基础。我国全民医保已基本实现, 未来挑战主要是如何保持高参保率。“保基本”是核心。随着人口老龄化的加剧、GDP发展速度及财政收入增长的放缓, 我国卫生总费用在GDP占比的提高将是不可逆转的趋势, 在这种背景下, 政府对社会医疗保险的投入必须立足于可持续发展, 只能提供基本的医疗保障, 实行“保而不包”。社会医疗保障过低或过高都不合适, 过低难以满足基本医疗保障需求, 过高则难以持续, 也对商业健康保险产生挤出效应。只有做到“保基本”, 才有利于实现“多层次”和“可持续”。

3 我国商业保险机构参与医疗保障体系建设的实践和困难

近年来, 我国商业保险机构积极参与医疗保障体系建设, 2012年, 商业健康保险保费收入862.8亿元;经办新农合县市数量129个。尽管商业保险机构在参与医疗保障体系建设方面发挥了一定作用, 但总体上存在着定位不明确、功能发挥不充分、参与程度浅、配套措施不到位等问题。

3.1 商业健康保险定位不明确

长期以来, 我国仅将商业健康保险定位为社会医疗保险的简单补充, 使其在医疗保障体系中发挥的作用有限。从国际惯例看, 社会医疗保险机构不可以开展补充医疗保险业务。但是在我国, 由于没有明确规定补充医疗保险的经营主体和经营方式等, 一些地方政府在发展基本医疗保险的同时, 也利用行政手段开展了补充医疗保险业务, 使得本来有限的政府管理资源进一步分散, 导致社会医疗保险和商业健康保险的运行效率都受到影响。此外, 各地政府设定当地的基本医疗保障标准, 对于基本医疗保险的边界和“保基本”的标准模糊。从整体而言, 我国基本医疗保障水平仍较低, 但局部已经出现保障水平过高、范围过大的迹象, 这既偏离了“保基本”的要求, 也限制了商业健康保险的功能发挥。

3.2 税收支持力度不够

税收优惠政策是促进商业健康保险发展的主要杠杆, 能够将潜在需求转换为现实购买力。不少国家都采取了积极的税收优惠措施, 以鼓励商业健康保险的发展, 释放基本医疗保障体系和公立医院服务体系的压力。而目前我国仅规定企业在工资总额5%以内为职工投保补充医疗保险可以税前列支, 对于个人购买健康保险的税收优惠还是空白, 总体政策支持力度不大。

3.3 外部合作有待加强

美国等国家将“医院-医生-商业保险机构”组成一个医疗资源网络, 有效加强了对医疗行为的管控, 减少过度医疗的发生。我国商业保险机构有较强的精算能力和风险管控意愿, 但由于与社保机构、医疗机构之间还缺少信息共享平台, 缺乏医疗数据来源, 合作层次较浅, 对医疗行为规范的手段还比较有限, 影响了健康险精算定价。

4 建议与思考

4.1 加强顶层设计, 进一步明确商业健康保险在医疗保障体系中的角色定位

在我国医疗保障制度的改革完善中, 建议进一步落实政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则, 构建商业健康保险和社会医疗保险有机配合、共同发展的医疗保障新模式。这需要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位, 即商业健康保险应成为医疗保障体系中不可或缺的重要组成部分。商业健康保险可以承担的角色包括三个方面:补充医疗保障的主要提供者;基本医保经办的重要竞争者;健康服务业的有力参与者。

4.2 进一步完善商业健康保险的税收优惠政策

建议落实《规划》中提出的“落实税收等相关优惠政策”, 鼓励企业和个人出资提高医疗保障水平, 增强自我保障, 释放商业健康保险的有效需求。如适当提高企业购买补充医疗保险的税前列支比例;研究制定个人购买商业健康保险的税优政策。

4.3 进一步支持商业保险机构深入参与各类医疗保障经办管理服务

商业保险机构和政府经办基本医疗保险可以进行投入产出效率的比较, 建议由第三方权威机构评估双方经办的优劣势, 以进一步实现两者在经办领域的优势互补;制定商业保险机构参与基本医疗保障的经办管理办法, 明确参与方职责和委托范围, 制定经办准入门槛和服务标准, 确保城乡居民的医疗保障权益。

4.4 进一步支持保险业与医疗机构深入合作, 提高医疗资源的使用效率

一是建议允许保险业加入信息标准化和平台建设, 逐步实现与医疗机构信息系统的对接, 从而实现商业健康保险的即时结算, 也有利于对医疗行为的监控, 减少不合理医疗费用。二是建议政府整合相关医疗数据资源, 构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库, 建立医疗数据共享和更新机制。三是作为主要的第三方付费机构, 建议发挥商业健康保险对医疗服务和药品费用的制约作用, 支持其参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中, 从而与社会医疗保险形成监督合力, 优化医疗资源使用效率, 合理控制医疗服务成本。

参考文献

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[9]王军.病与医[M].北京:人民出版社, 2008:33.

商业医疗保险 第9篇

然而, 在广覆盖的发展背景下, 医疗保险仍存在着诸多问题。其中, 儿童医疗保障的相对缺失是一个巨大的困境。虽然我国已经建立起了基本医保、大病医保、医疗救助为主体的儿童医保机制, 但仍然面临着实际报销比例低, 且赔付金额少且相对滞后的难关, 儿童大病救助基本依托慈善组织进行。

儿童在社会中处于弱势地位, 并且身体条件较差, 更容易患病。而中国的传统观念中又将后代放在相对重要的地位, 一旦孩子患病, 整个家庭将面临着巨大的压力。兜底性质的社会保险覆盖面广却救助无力, 临时性的社会慈善帮扶大却力有不逮, 中国儿童医疗保障体系需要更加有效率且相对广泛的补充机制。

与此同时, 针对儿童医疗保障的研究文献比较少, 且多为理论性的研究分析, 缺乏针对性的实证研究。

一、我国儿童医疗保障的发展及困境

(一) 儿童医疗社会保险与社会救助体系

我国已经基本建立起了覆盖城乡的基本医疗保障体系。人社部资料显示, 截至2014年底, 城镇居民基本医疗保险参保人数达到3.14亿, 其中, 中小学生和儿童有1.1亿人, 占城镇居民医保参保人数的35%。从覆盖率来看, 儿童社会医疗保险能够起到兜底作用, 保障人数较多。

然而, 中国红十字基金会和中国公益研究院2014年7月22日联合发布的《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》显示, 2012年中国0-17岁城乡流动儿童约有3581万人, 其中跨省市流动儿童有1078万名。而中国流动人口参保率仅44%, 流动人口大多各地打工, 积蓄不多;而我国又实行“先付费后看病”, 这些儿童一旦患病, 很可能无法缴费而无法得到治疗。可以看到, 这一部分亟待保障的儿童群体, 正面临着极大的困境。

而根据2011年2月28日全国人大《建立全国儿童医疗保险制度的议案》的统计, 中国因疾病死亡的农村儿童, 有50.5%在死亡前未得到治疗或仅在门诊治疗;贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%, 比城市儿童高出约9倍。缺乏有效的医疗保障措施, 正在严重危及这些儿童的生命健康安全。

因而, 我们必须正视儿童医疗保障体系出现的问题, 分析原因并找到解决之道

(二) 我国儿童商业医疗保险

我国现有的商业保险产品中, 针对少年儿童健康医疗的产品并不多。几乎所有的医疗产品保障的重大疾病是恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞等。但是, 实际上, 这些被医疗保险产品针对的是全体人群, 它们保障的疾病在儿童中的发病率并不高。

现如今, 虽然经过多年发展的中国商业医疗保险项目有了更广的覆盖范围和接受人群, 但其险种仍然比较匮乏。儿童的保险项目也基本是与承认保险项目一致, 而没有特殊的细分化的保险。仅仅添加了诸如“烧烫伤”等改变不多的条款, 就变成了针对儿童的医疗保险。

而民众选择商业医疗保险的比例也不高。民众本身对商业保险的接受程度较低, 信息时报协同暨南大学舆情研究中心的调查结果显示, 仅有四成民众拥有商业保险。从商业保险的相关网站上我们可以看到, 目前儿童医疗保险比较火的产品“昆仑少儿重大疾病保障计划”, 其累计至今的销量也不过五千余份。

立足于商业保险亟待发展的现状, 本文通过研究儿童商业保险的影响因素, 力求为中国儿童医疗保障提出政策建议。

二、儿童商业医疗保险影响因素概述及数据描述

本文选取的是个人层面的2010、2012及2014年的追踪调查数据, 来源于CFPS (中国家庭追踪调查) 。主要选取被访者个人基本信息、健康状况、医疗保险状况及医疗行为方面的数据进行研究分析。

在CFPS数据中, 本文选取儿童进行研究, 去除掉部分数据缺失的样本, 最终样本3年合计20633个。

(一) 商业医疗保险投保情况

这里以调查的前一年, 家庭为该儿童另外购买商业医疗保险的金额作为因变量。可以看到, 调查家庭里, 购买了商业医疗保险的家庭并不多, 而且大多保费不高。三年所有样本的总均值为201元, 有84.46%的人投入金额为零, 也就是从未购买过商业医疗保险;样本方差较大, 说明购买商业保险的金额差距很大。 (见表1)

同时, 农村和城市之间的差距也很大。所有样本中, 城市投保金额均值约为548元, 而农村仅为114元。城乡的差距也是我们需要警惕的。

(二) 影响因素

本文主要探究的是儿童商业医疗保险的影响因素。儿童商业医疗保险是由参保人缴费参与, 保险公司在大病发生时给予赔偿的;而由于儿童特性, 缴费由父母完成, 也就是费用压力发生在整个家庭身上。

从其作用机制来看, 决定参保人是否投保以及投保金额的无疑有以下几个因素:

1、社会医疗保险参与状况。社会医疗保险与商业医疗保险共同作为儿童医疗保障机制, 其影响可能有以下两方面。

其一, 社会医疗保险以广覆盖和低保费, 作为兜底的社会福利措施存在。而每个家庭都可以为自己的孩子办理医疗保险, 并由于参保的是孩童而获得低保费的优惠。因而, 在家庭为孩子办理了社会医保的情况下, 已经有了一份保险, 则对于办理商业医保的意愿可能降低。

但其二, 社会医保和商业医保都为自愿办理, 虽然社会医保保费较低, 但其在大病发生时的救助力度也较低。故而倘若家庭办理了社会医保, 可以认为这个家庭对于医疗保险具有较强的偏好, 也就更有可能办理其他的保险。

这两方面作用因素同时存在, 具体影响还有待实证研究。在本文数据中, 社会医疗保险参与率表现不佳, 总体只有59.85%的孩子拥有社会医保。这也说明了, 即便现在居民基本医疗覆盖面广, 但参与人数和参与意愿都有待提高, 特别是针对儿童医保, 参与情况并不好。社会医保参与上的城乡差距并不明显, 城市参与率为60.3%, 农村为59.7%;相比于商业医保, 社会医保显然更好地平衡了城乡差距。

2、家庭经济情况。商业医保由商业保险公司运作, 投保费用较高, 家庭经济情况将极大的影响参保意愿和投保金额。

儿童商业医保多由家庭为孩子投保, 故而研究家庭收入是比较好的衡量指标。本文以调查前一年家庭纯收入作为家庭经济情况的衡量指标。可以发现, 城乡的收入差距极大, 城市年家庭纯收入均值为66577.13元, 而农村的仅为37809.1元, 几乎只有城市的一半。

3、儿童身体条件。只有在孩子生病的情况下才可能获得赔付, 故而儿童身体条件也是家庭决定是否投保商业医保的重要决定条件。身体越好的孩子越不愿意投保。

参考主观的身体健康评价指数, 可能会受到评价标准不同等诸多因素的影响, 故而本文采用“去年孩子因病去医院几次”作为评价指标。需要去医院的病都基本会对身体造成较大损伤, 故而以看病次数作为评价标准, 未曾去过医院为0分;而当看病次数过多时, 以过大数值作为评测显然不太合理, 故而超过10的看病次数统一作为身体状况10分。也就是说, 身体状况指数越大, 孩子身体越不健康。

当然, 这一标准可能会受到孩子身体不舒服却不去医院这样的因素的影响, 但相对于主观的评价, 这样的标准更具备参考性。

这里, 城乡孩子身体条件基本一致, 城市为2.59, 农村为2.58。

(三) 其他影响因素

与此同时, 孩子的户口属性也会影响到商业医疗保险参与。城市家庭具有更好的保险意识, 保险公司的宣传力度也会更大, 故而本文也考虑了城乡的不同。以城市为0, 乡村为1。

同时, 本文还考虑了家庭规模、家庭医疗支出、儿童调查前一年医疗支出、全国收入水平、全国消费价格指数、孩子性别、孩子年龄等因素。

以下是这些数据的基本情况。 (见表2)

三、结论及政策建议

经过实证结果验证, 家庭收入和身体条件都与商业医保参与情况呈正相关。也就是说, 家庭收入越高, 越愿意购买商业保险;身体条件指数越高, 也就是健康情况越差, 越愿意购买商业保险。

社会医保参与情况与商业医保参与情况也呈现极强的正相关, 这说明, 家庭更愿意购买多份保险以抵御疾病可能的威胁。社会医保对于商业医保的替代效应不强, 相反, 参与社会医保说明家庭的保险参与意识较好, 更愿意购买商业保险。

户口作为控制变量, 呈负相关, 这也说明了, 城市家庭相比农村家庭更愿意购买商业医疗保险。在儿童商业医疗保险方面, 城乡差距十分明显。

选择“家庭的就医选择”“家庭医疗支出”和“儿童调查前一年医疗支出”作为三个可能的工具变量。在家庭就医选择上, 如果倾向于去医院而不是采取用民间手段, 那么对于社会医保的倾向更高。家庭医疗支出和儿童调查前一年医疗支出上, 支出越大越愿意参与保险项目以分摊压力。

选择GNI、消费指数和“家庭规模”作为可能的工具变量。发现家庭规模与是否参与商业医疗保险并没有直接关系。是否参与保险归根结底是孩子父母的决定, 而人数众多的家庭也并不会对这个决定有影响;同时, 人数再少也仍然是由直接照顾孩子的父母进行参保决定, 也没有直接影响。

所以, 从实证结果我们可以看到, 中国的儿童商业医疗保险正面临窘境, 2010到2014年, 跨度为五年的调查数据显示, 商业投保金额没有太明显的上升。与此同时, 城乡差距大, 社会保障覆盖面也没有达到应有的效果, 仅有60%, 完全没有达到覆盖效果。儿童医疗保障的现状显然不容乐观。而商业医疗保险并不能成为一切问题的解决之道。

显然的, 家庭收入越高, 越愿意购买商业保险。可是更需要保险的恰恰是那些面临大病囊中窘迫的贫困人群。而在社会保障参与方面, 城乡差距不大, 能够说明社会医疗保险是一个相对公平的政策, 确保城乡的参与。这里的差距更加说明了, 商业保险不能解决所有问题, 我们也还是需要加大对于儿童社会医疗保险的投入。

在促进儿童社保覆盖的同时, 加大对保险知识的普及, 从而加深保险意识, 也同时可以促进商业保险的发展, 从而形成良性的发展关系。与此同时, 需要重视商业医疗保险, 将其视为一个重要的补充措施。商业医疗保险的发展可以与多方力量结合, 比如一方面有慈善机构帮助贫困儿童购买商业医疗保险, 动员更多力量加入到儿童医疗保障体系中, 也促进了市场的扩大;另一方面保险公司也需要发展商业医疗保险品类, 设计针对儿童的特殊化保险产品, 确保市场有差异化地针对不同人群。

参考文献

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商业医疗保险 第10篇

从历史上看, 商业性医疗保险比社会医疗保险出现更早。但是, 在社会医疗保险制度出现之后, 商业性医疗保险的定位就发生了变化。社会医疗保险是基本医疗保险, 商业性医疗保险是补充性医疗保险, 这两类医疗保险有明确的分工。从保障对象看, 大多数国家的社会医疗保险早期主要覆盖工薪劳动者, 后来逐步扩展到全体国民;而商业性医疗保险只针对部分社会成员, 这个群体一般收入较高、家庭经济情况较好, 因而具有缴纳保险费的能力。从保障水平看, 社会医疗保险一般是“保基本”, 因而保障水平不高, 且其标准由政府统一规定;而商业性医疗保险的保障水平, 则根据被保险人的保障需求和缴费能力, 由保险双方协商确定, 因而可以满足个性化的需求。更为重要的是, 商业性医疗保险对于社会医疗保险责任范围内的风险是不承保的, 因此, 这两者的保险责任范围是不重复的。也就是说, 保险公司设计的医疗保险产品, 不应该包含社会医疗保险的保障责任;保险公司核保时, 必须先了解清楚被保险人已经有了哪些保障, 包括是否享有社会医疗保险和其他医疗保险, 从而明确被保险人对医疗保障的真实需求, 有针对性地提供相应的保障服务。所以, 商业性医疗保险只承保社会医疗保险所不保的那些病种、项目和费用。

当然, 在社会医疗保险制度初建之时, 其保障范围、保障责任、待遇水平等要素是需要认真研究, 并交付国民充分讨论的。因为这里涉及到国民的权利, 涉及到政府的责任, 涉及到经济上的可行性, 还涉及到全社会医疗保障体系的运行效率。所以, 许多国家的社会医疗保险制度方案需要经过多年的充分论证, 最终由权威的立法机关审议决定。一旦决定, 就成为法律, 不可随便更改, 必须严格执行。于是, 保险公司的产品设计者, 就必须充分了解社会医疗保险已经为国民提供了哪些保障, 深入研究社会成员在已经具有社会医疗保险之后, 还有哪些医疗保障需求, 从而设计适销对路的医疗保险产品。

商业医疗险全面升级 第11篇

所以，在2006年9月1日开始实行的《健康险管理办法》中，中国保监会要求从2007年1月1日开始，各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司也可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。

有没有社保将待遇不同

这不，为了符合保监会的要求，更好地为广大客户提供细分化的产品。2007年新年伊始，平安人寿、太平洋安泰人寿、合众人寿三家公司率先推出全新的附加医疗险系列产品，客户可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗，选购不同的产品。

平安2007年新医疗险产品就按照客户是否拥有社会医疗保险或公费医疗，分别设计了住院费用医疗保险(A)(针对无社保者)和住院费用医疗保险(B)(针对有社保者)两款产品。由于B款产品保障对象的风险因素较低些，所以B款比A款总体费率大约低10％。

平安人寿上海分公司培训部资深人士蒋士华告诉记者，在各项费用约定的最高赔付限额上，这两款产品是完全相同的；但在具体的补偿比例待遇上，这两款产品却有所差异，具体来看，A款只能获得约定范围内各项费用的80％，而B款的补偿比例可以达到约定范围的100％。同时，如果一个没有社会保障的客户考虑B款的费率较低(为A款的90％)，希望选择B款产品，在核保上也是被允许的，他的补偿比例只能达到65％，这也就体现了有无社保差异化待遇原则。

太平洋安泰人寿也对住院医疗保险产品全面升级。在安泰“附加住院补偿医疗保险”中，公司根据被保险人每次住院治疗时以下情形确定当时的给付比例：对于年满十八周岁的被保险人，若未以社会基本医疗保险且未以公费医疗身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后，或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，公司给付剩余部分的70％；若被保险人未年满十八周岁或者以社会基本医疗保险或公费医疗身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后，或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，公司给付剩余部分的90％。

而在太平洋安泰旧版的“附加住院补偿医疗保险”中，不论被保险人住院治疗时是否有社会医保，公司均按85％的比例进行赔偿。

合众人寿则以客户是否参加社保为标准，合众个人综合意外医疗“如意”保障计划(适合无社保客户)和合众个人综合意外医疗“顺心”保障计划(适合社保客户)，为“有社保”人群和“无社保”人群量身定做不同的保障计划，更有针对性地满足了客户的实际保险需求。针对已经参加社会医疗保险的客户推出的“顺心计划”，住院不限次数，费用不分项目，分段报销，越报越高；针对没有参加社会医疗保险的客户推出的“如意计划”，能为客户提供意外医疗费、住院床位费、药费、手术费以及检查费等多项医疗费用保障。

“保证续保”克服旧版的“硬伤”

此外，原来各家公司的短期医疗险是一年一续保，需要对客户年年核保。如果客户某一年身体健康状况不太理想就可能失去保障，也就是客户可能在最需要保险的时候失去保障，保险的功能与意义无法彰显。这次升级版医疗险纷纷增设“保证续保”功能，克服了原来这类产品的“硬伤”。

如平安2007年新的附加医疗险虽然仍为一年期险种，但却提供一项新的承诺——五年保证续保。五年保证续保医疗险的出现较好避免了客户健康时有保障，生病时反而失去保障的尴尬局面。客户从投保开始，五年内无论健康状况好坏都会一直拥有医疗保障。五年期满，公司再根据客户情况，决定客户是否可以进入下一个保证续保期。

太平洋安泰此次新推的两款附加险合同也增加了五年的保证续保期间。也就是说，被保险人连续投保(包括续保)每满五年，才需经公司重新审核并同意继续承保，只要续保时被保险人年龄没有超过六十五周岁，那么续保期间就可以再延续五年。在保证续保期间内，公司将不会因为被保险人的健康状况或理赔情况而拒绝投保人的续保要求、或对被保险人个别作加费或约定除外责任的处理。

新版医疗险更多增值和优惠

除了以上两大特色，目前率先推出升级版医疗险的这几家公司还设置了更多的增值服务和优惠内容。

如社会医疗保险对于规定的自费项目是不予报销的，但在实际治疗中，许多自费药品和自费诊疗项目又是患者治疗所必需的。因此，许多客户的这部分医疗费用得不到有效补偿。合众人寿此次推出的针对有社保基础人群的“顺心”计划的“住院医疗保障”部分，就考虑到这方面的因素，规定被保险人只要在合众人寿认可的医疗机构住院治疗，对于每次住院实际支出的合理的自费药品及诊疗费用，在理赔时将按合同所附“住院期间自费药品和自费诊疗项目医疗保险金给付比例表”所列的赔付比例给付保险金。

平安则考虑到客户身份可能发生的变化，平安新医疗险还贴心设置了转换条款。客户购买平安住院费用医疗险后，如果被保险人身份发生转换，即享有社会医疗保险或公费医疗保障的状态发生改变，那么客户可转换医疗险合同。

比如客户李先生，30岁，工作稳定有社会医疗保险，因此购买平安附加住院费用医疗保险(B)。一年后，工作发生变动，暂时不再享有社会医疗保险，那么李先生可以将平安附加住院费用医疗保险(B)转换为平安附加住院费用医疗保险(A)。只要李先生按时缴纳保险费，自他申请转换合同的下一个保单周年日起，平安附加住院费用医疗保险(A)合同开始生效，原合同效力同时终止。同时，原合同的投保书、相关的投保文件、批注等将继续有效，新合同则免除犹豫期和等待期。

平安人寿总经理助理柳志坚还介绍说，升级后的平安医疗险还特别增设犹豫期(原来这类短期医疗险没有设置犹豫期)。客户签收保单后，有10天的犹豫期，如果客户在犹豫期内提出撤销合同，公司会无息退还客户所交的全部保险费。犹豫期设置给客户详细了解险种条款提供了充裕的时间，让客户可以买到自己真正满意的产品。

社会保险转型与商业保险发展 第12篇

一、社会保险与商业保险的关系

随着时代不断变化,经济发展水平不断提高,人们的风险意识百度增强,给社会保险与商业保险提供了广阔的发展空间,对于推动经济可持续发展起到重要作用。一般情况下,社会保险在政府宏观调控下产生的服务体系,商业保险是商品经济不断发展的产物,都是在自愿的前提下进行购买的。通过购买社会保险和商业保险的形式,将风险转移出去,可以是风险资源得到优化配置和合理利用。随着经济不断发展,贫富差距不断增大,社会保险与商业保险的购买能力有所下降,成为社会发展中急需解决的重要问题。因此,商业保险有了更广阔的发展空间,成为政府不断加大宏观调控的重要途径。金融危机后,商业保险在社会保险的基础上发挥着出了更大的效应,使人们对商业保险有了更充分、更全面的认识,从而成为购买能力较强人士的重要选择,大大推动社会风险服务体系的不断完善。

现代发展中,社会保险是通过政府进行调控,体现社会公平的重要方式,使社会各界认识的基本生活得到可靠保障,而商业保险是民间组织形成的,具有一定的营利性和商业性特征,根据社会发展所需的各种项目,合理设置内容,以在自愿的前提下,降低社会各界人士的面临商业风险。因此,社会保险是基本保障项目,商业保险为补充保障项目,在购买社会保险的前提下,社会各界人士才可以购买商业保险。

二、社会保险发展对商业保险的影响

在早期阶段,商业保险的制度还不够完善,在承担一定社会职责的同时,商业保险需要让位于社会保险,随着社会保险的不断发展和推广,我国经济体制的不断改革,使商业保险的发展空间得到增大,部分人士通过商业保险可以获得一些人身保障,从而推动商业保险不断发展。随着我国市场经济的不断发展,社会保险工作得到进一步开展,使新的职工基本养老保险制度、职工基本医疗保险制度、城乡居民社会养老保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、生育保险制度、新型农村合作医疗制度、工伤保险制度、失业保险制度等得到不断完善和推广,同时,社会保险的范围得到快速增大,使商业保险的需求量有所降低,商业保险的发展空间变得越来越小,给商业保险的发展带来一定影响。

三、社会保险深化改革给商业保险的带来发展空间

现代化建设中,我国社会保险制度已经得到有效改革和完善,使新的社会保障体系得到构建,很好的满足了社会发展需求。但是,在公平性、可持续和运行效率三个方面,我国社会保险仍然存在一些问题,必须采取有效解决措施,才能真正提高社会保险服务水平。根据我国经济发展情况和人们的消费水平来看,社会保险的深化改革需要从确立多层次社会保障体系的建设思路和合理界定政府的责任、确定适度的保障水平两个方面进行。因此,社会保险的覆盖面积在不断推广中,对低水平消费人员给以了合适的标准,从而使社会保险向着多层次方向发展。

随着我国社会保障体系的不断完善,社会保险深化改革给商业保险带来的发展空间主要有如下几个方面:一是,机关事业单位社会养老保障制度改革与职业年金的发展。从我国不同性质的单位和企业来看,职业年金的不断发展,将是商业保险不断发展的新空间;二是,城乡居民社会医疗保障制度整合与补充性医疗保险的发展。城镇建设,我国社会主义现代化建设的重要组成部分和基础保证,因此,在国家机关、事业单位和部分效益较好的企业中,补充性医疗保险得到了逐步推广,需求量在快速增长中,给商业保险提供一定发展空间;三是,农民职业伤害保障水平提高与人身意外伤害保险的发展。我国市场经济体制下,新农村建设成为提高农民生活水平的重要政策,因此,政府补贴、支持并委托商业保险公司进行社会保险办理的方法,给商业保险提供一定发展空间;四是,人口老龄化、高龄化与护理保险的发展。随着人们生活水平不断提高,保健意识不断增强,商业性护理保险业务与公办或民办养老机构和城乡社区居家养老服务机构的不断合作,给商业保险提供了更多发展空间;五是,社会责任的落实与责任保险的发展。各种意外事故的频繁发生、商业纠纷的出现,使医疗执业责任保险、环境污染责任保险、建筑工程责任保险、和境内外旅游责任保险等得到发展,从而扩大商业保险的发展空间。

因此,在未来的发展中,为了更好的推动社会发展,商业保险必须根据实际情况,针对不同人群和团体,合理定位、不断开放新的险种、优化商业保险环境、注重合作与促进,才能更好的适应社会发展,促进社会保险管理水平不断提高,使我国社会保险保障体系和商业风险保障更加完善。

四、结束语

综上所述,对社会保险转型和商业保险发展进行全面了解,可以有效提高社会保障服务水平,降低商业风险,使社会保险管理向着市场化发展,提高社会保险体系的运行效率,从而促进商业风险可持续发展。

参考文献

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