第一篇：icu质量监测指标
重症医学(ICU)质量监测指标
重症医学(ICU)质量监测指标
一、解读
按每季、每年，统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学(ICU)质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标
(一)ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率(%) 指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)。 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
(二)ICU-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰) 指标名称：呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。
设臵理由：在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数(每天2次)。 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数。 计算公式：
ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数(每天2次)
呼吸机相关肺炎的预防率(‰)=---------------×1000 ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(三)ICU-3呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰) 指标名称：呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义：
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式：
ICU呼吸机相关肺炎的例数
呼吸机相关肺炎发病率(‰)=-×1000 ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(四)ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率(‰) 指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有使用中心静脉臵管的患者。 指标性质：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。 中心静脉臵管相关血液感染的定义：
是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留臵中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和(或)低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
分子：单位时间内ICU中中心静脉臵管相关血流感染的例数。 分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。 计算公式：
ICU中心静脉臵管相关血流感染的例数
中心静脉臵管相关血流感染发病率(‰)=------×1000 ICU所有患者使用中心静脉臵管的总日数
(五)ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)。 对象选择：ICU中所有留臵导尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：
由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。 留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：
(1)显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。 (2)无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。 分子：单位时间内ICU中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。 分母：单位时间内ICU中所有患者留臵导尿管的总日数。 计算公式：
ICU留臵导尿管相关泌尿系感染的例数
留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)=----×1000 ICU所有患者留臵导尿管的总日数
(六)ICU-6重症患者死亡率(%) 指标名称：重症患者死亡率(%)。 对象选择：所有收住ICU的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。
设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。
(1)患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
(2)患者的危重程度是指APACHEⅡ评15分以下的患者。 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。 计算公式：
ICU同一危重程度患者的死亡人数
重症患者死亡率(%)=---×100 ICU同一危重程度患者的总人数
(七)ICU-7重症患者压疮发生率(%) 指标名称：重症患者压疮发生率(%)。 对象选择：所有收住ICU的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。 设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。
(1)患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
(2)患者的危重程度是指APACHEⅡ评分15分以下的患者。 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。 除外病例：进入ICU时已判定有“压疮”病例。 分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。 除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。 计算公式：
同一危重程度患者的发生压疮人数
重症患者压疮发生率(%)=-×100 同一危重程度患者的总人数
(八)ICU-8人工气道脱出例数 指标名称：人工气道脱出例数。
对象选择：ICU中所有臵入人工气道的患者。 指标类型：结果质量。 指标改善：比率下降。
设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。
分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。 分母：没有分母。
第二篇：ICU质量与安全指标
一、基本制度
(一)严格遵守各种医疗规章制度和诊疗操作规程，进行正确诊断，合理检查和治疗。
(二)加强对进修、实习医务人员的管理，对无执业医师资格证医师的不予处方权，不单独安排值班，不准单独诊疗病人。
(三)进一步加强死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录和交接班记录。坚持三级医师查房制度和医疗纠纷登记报告制度。
(四)加强各种知情同意书的签署制度：
1、入院病情告知书
2、手术同意书
3、麻醉同意书
4、输血同意书
5、“有创或特殊”检查或治疗同意书
6、“病情属危急重症或恶化”与家属或单位代表谈话记录书
(五)建立经治医师轮科制度：
1、新分配来院的医师在实行住院医师规范化培训期间，每人必须到质控科、医务科轮科1个月;
2、住院医师晋升主治医师以前，到质控科轮科1个月。
(六)成立质控组。组长：段崇浩，组员：杨兴菊，焦念会，杨逢永，魏学军，刘海峰负责住院病历及相关文书的质控，严格按规定进行质控。
(七)建立出院病案科控讨论制度
每月10～20日左右由质控组长将上个月出院病历从病案室借回，进行科内质控和病案讨论，及时完善病历资料，及时把病历归还病案室。
(八)建立科室环节质量月报告制度
每月20日以前及时将上个月的科室质控统计月报表填好并交质控科。
(九)建立业务学习、研讨制度，每月两次疑难症讨论;每月1次治疗进展研讨会。
(十)每年选派1~2名医师外出学习、培训、进修，时间1~3个月。
二、建立医疗安全警示制度
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗安全的缺陷性质、程度，将医疗安全警示分为二级：
(一)一级医疗安全警示及警示人
1、由于责任人过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿未超过2000元人民币。
2、在诊疗过程中，有一定医疗缺陷，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。
3、各种医疗操作不当或不成功，病人有投诉，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。
4、三级医师未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。
5、上班时间脱岗。
6、其它医疗缺陷虽未引起不良后果，但有病人投诉的诊疗行为。 一级医疗安全警示由科室(病室)负责人向被警示人发出与处理。
(二)二级医疗安全警示及警示人
1、由于责任人过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿超过2000元人民币。
2、未完成手术记录、麻醉记录、入院记录、抢救记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、各种知情同意书等重要医疗文书影响医疗质量、医疗安全的。 二级医疗安全警示由医务科或护理部发出与处理。
三、奖惩
(一)奖励
1、每季度对岗位职责落实得好的人员和防范医疗事故有功的人员要及时给予表彰和奖励，并作好评先评优和职称晋升的重要依据之一。
2、在医院三基理论知识、技术操作和病历书写比赛中获得前10名者，给予适当奖励;对门诊病历和处方抽查中优胜者予以适当奖励。
(二)责任追究
1、因责任原因引起的医疗纠纷，医院承担全部经济损失的60%，责任科室承担20%，责任人承担20%，责任科室和个人承担部分均从奖金中扣除。
2、因技术原因引起的医疗纠纷，医院承担全部经济损失的80%，责任科室承担10%，责任人承担10%，责任科室和个人承担部分均从奖金中扣除。
3、属于医疗意外的医疗纠纷，按照《医疗事故处理条例》规定程序处理，根据具体情况，研究处理。
4、除以上三条处，医护人员被一级医疗安全警示，每次罚款50元，在科室(病室)二级分配时由科主任决定并执行;被二级医疗安全警示，每次罚款100元，由管理医疗、护理的职能部门决定并执行。
第三篇：卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)
重要消息 | 卫计委下发ICU质量控制指标(2015版) 2015-04-13 中国护理管理
近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。
近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载)，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。
重症医学专业医疗质量控制指标
(2015版)
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内)
定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率
定义：感染性休克3h集束化治疗(bundle)，是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗(bundle)完成率
定义：感染性休克6h集束化治疗(bundle)，是指在3h集束化治疗(bundle)的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2;初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。
六、ICU深静脉血栓(DVT)预防率
定义：进行深静脉血栓(DVT)预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。
意义：反映ICU患者DVT的预防情况。
七、ICU患者预计病死率
定义：通过患者疾病危重程度(APACHEⅡ评分)来预测的可能病死率。患者死亡危险性(R)的公式：In(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡ评分×0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU的主要疾病得分(按国际标准)。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。
意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。
八、ICU患者标化病死指数(StandardizedMortality Ratio)
定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数(包括因不可逆疾病而自动出院的患者)占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。
意义：反映ICU整体诊疗水平。
九、ICU非计划气管插管拔管率
定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。
意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。
十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。
意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。
十一、非计划转入ICU率
定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。
意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。
十二、转出ICU后48h内重返率
定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。
意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。
十三、ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。
意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。
十四、ICU血管内导管相关血流感染(CRBSI)发病率
定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。
意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。
十五、ICU导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。
意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。
注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。 来源：国家卫计委网站
第四篇：第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
一、解读
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率(再住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)三类结果质量为重点
(一)住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
(二)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
(三)麻醉
(四)住院患者安全类指标
在本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 在本标准中引用的手术名称与ICD9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
二、监测指标
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子(符合分母的标准，且符合以下一项者)：①某病种的“死亡”出院患者;②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ICD10编码：
1.急性心肌梗死主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2.充血性心力衰竭第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5.消化道出血(无并发症)主要诊断ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2为消化道出血(无并发症)的非产妇出院患者。
6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7.细菌性肺炎(成人、无并发症) 主要诊断ICD10: J10.0，J11.0，J12-J18(不包括J17*)编码为细菌性肺炎(成人、无并发症)的非产妇出院患者。
8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9.糖尿病伴短期与长期并发症
(1)主要诊断ICD10: E10-E14编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中毒、高渗透压、昏迷)。
(2)主要诊断ICD10: E10-E14编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症)的所有非产妇/非新生儿出院患者。
(3)主要诊断ICD10: E10-E14任何手术/操作ICD9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
(4)主要诊断ICD10: E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD10: E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10: K35.0，K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12.前列腺增生主要诊断ICD10: N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。
13.肾衰竭主要诊断ICD10: N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院
患者。
14.败血症(成人)主要诊断ICD10: A40-A41编码为败血症(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15.高血压病(成人) 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)操作的患者。
16.急性胰腺炎主要诊断ICD10: K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10: Z51.101编码出院患者。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10: Z51.20
1、Z51.103编码出院患者。
第五篇：2013 第二季度 质量与安全监测指标汇总分析
2013年第二季度 医疗质量和安全监测指标汇总及分析 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》，结合医院的实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。
一、临床住院科室质量与安全量化指标：
1、住院重点疾病的总数逐年上升。
2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理。
3、两周或一个月内再住院同比下降或合理。
4、患者安全类指标： (1)手术安全核查率100%。 (2)医疗(安全)不良事件漏报率0。 (3)各类患者知情同意书签署率100%.
5、合理用药监测指标: (1)全院药占比≤30%，各科药占比不超过医院定标。 (2) 1类切口手术抗菌药物预防使用率委30%。 (3)住院患者抗菌药物使用率呈60%。 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
总例数 死亡例数 二周内再 一月内再 住院例数 住院例数 50 2 3 1.急性心肌梗塞 l2 2.充血性心力衰竭 371 3 3 3.脑出血和脑梗塞 156 l . 4.创伤性颅脑损伤 23 5.消化道出血(无并发症) 7 6.累及身体多个部位的损伤 0 7.细菌性肺炎(成人、无并发症) 158 4 8慢性阻塞性肺疾病 62 3 9.糖尿病伴短期与长期并发症 0 10.结节性甲状腺肿
29 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及 脓肿 l2 12.前列腺增生 6 13.’肾功能衰竭 l 14.败血症(成人)} l0 15.高血压病〔成人) 10 16.急性胰腺炎 127 0 7 31 17.恶性肿瘤术后化疗 25 8 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 综上所述，2013年第二季度住院重点疾病总例数呈下降趋势，考虑与病种季节性发病有关，死亡例数和一月内在住院例数均在正常浮动范围内，符合临床住院科室质量与安全量化指标。
二、手术科室质量与安全量化指标
1、住院重点手术总例数逐年上升。
2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理。
3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理。
4、手术后并发症例数同比下降或合理。
5、手术后感染例数同比下降或合理。
6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 (一)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
总例数 死亡例数 术后非预期的重返手 术室再手术例数 1.髓、膝关节置换术 l2 2.椎板切除术或脊柱融合术 3 3.胰腺手术 O 4.食管手术 l 5.腹腔镜下胆囊切除术 3O 6.冠状动脉旁路移植术 0 7.经皮冠状动脉介入治疗 0 8.颅、脑手术 29 9。子宫切除术
4l
1 10.剖宫产
536
11.阴道分娩 884 :12·乳腺手术 69 13.肺切除术 I 14.胃切除术 l 15.直肠切除术 9 16.肾与前列腺相关手术 14 17.血管内修补术 0 8.恶性肿瘤(乳藤，:’肺、胃、 22 直肠、结肠、甲状腺癌)手术 700 600500400住院重点手术例数300死亡例数200术后非预期再次手术1000
1月2月3月4月5月6月综上所述，2013年第二季度住院重点手术总例数呈上升趋势，术后非预期
的重返手术室再手术例数仅I例，死亡例数为零，符合临床住院科室质量与安全 量化指标要求。相关科室要对非计划再手术原因进行分析、总结、并制定改进措 施，降低非计划再手术率，切实提高医疗质量，保障医疗安全。 (二)手术并发症与病人安全监测指标 并发症与安全事件 例数 发生率(%)* 1.压疮 l 2.医源性气胸
0 3.医源性意外穿刺伤或撕裂伍(第二诊断) 0 4.输血反应 l 5.产伤一新生儿 O 6.产伤一器械辅助阴道分娩 O 7.产伤一非器械辅助阴道分娩 O 8.手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡
0 9.手术后伤口裂开
10.手术后肺栓塞或深静脉血栓
l 11.手术后出血或血肿 O 12.手术后骸关节骨折 0 13.手术后生理与代谢紊乱 0 14.手术后呼吸衰竭 O 15.手术后败血症
O
16.手术/操作过程中异物遗留
0 17.心导管相关血行感染 0 }l8.手术后病人非计划重返手术室(再次手术). l
三、医疗质量与安全指标整改措施 目前医疗质量与安全有所提高，医疗质量与服务都有了较大的改观。但个别科室在内涵质量上仍存在一定的问题与缺陷，为进一步提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，应做到
1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行 为。
2、要充分发挥院科两级质控体系作用，尤其是科室质控小组要充分履行其 职责，并积极调动全科医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。
3、规范临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价。
4、要求科室按报表内容每月进行一次自查自纠，按时上报到医务科。(注意:数据上报时务必认真核对) 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评 价，及时发现和解决临床医疗工作中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
抗菌药物合理应用管理情况汇总反馈
我院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床
各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。 6月份医院门诊患者抗菌药物合理使用监测表
统计时间:20 13一05一26 00:00:00至2013年6月25日23:59:59 科室名称
患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率 内一科 817 163 19.95 内二科 705 118 16.73 内三科
922 174 18.87 内四科
576 43 7.4 外一科 943 211 22.37 外二科 627 121 19.29 外三科 648 105 16.2
妇产科 1042 214 20.53 儿科 629 120 190.7 眼科 914 196 21.44 口腔科 234 51 21.79 中医科 241 13 5.3 康复科 277 24 8.6 皮肤科 238 41 17.22 合计： 8813 1594 18.09 住院患者抗菌药物使用率 在院使出院使科室名称
在院人数 出院人数
在院使用率
出院使用率
用人数 用人数 内一科 18 10 109 67 61.11 61.46 内二科 12 7 98 53 58.33 54.08 内三科 19 11 134 86 57.89 64.17 内四科 26 4 6 1 15.38 16.67 外一科 33 21 158 96 63.63 60.75 外二科 19 12 125 74 63.15 59.92 外三科 15 8 97 52 53.33 53.61 妇产科
29 16 149 77 55.17 51.68 儿科
15 9 103 61 60 59.22 眼科 8 5 139 83 62.5 59.71 ICU 4 2 34 18 50 52.94 3 49 25 60 51.02 急诊科 5
合计： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌药物使用强度
统计时问:2013-05-26 00:00:00至2013-06-25 23:59:59 科室名称 同期出院同期患者平同期收治患累计抗菌抗菌药物使患者人数 均住院天数 者人天数 药物 用强度 内一科 109 5.27 574.43 211.62 36.84 内二科 98 6.94 680.12 244.63 35.97 内三科
134 5.83 781.22 332.4 42.55 内四科 6 22 132 15.6 11.82 外一科
158 5.64 891.12 325.26 36.5 外二科 125 6.18 772.5 296.56 38.39 外三科
97 7.53 730.41 298.29 40.84 妇产科
149 4.41 657.09 201.72 30.7 儿科 103 6.59 678.77 293.77 43.28 眼科 139 4.17 579.63 175.05 30.2 ICU 34 6.28 213.52 98.49 46.13 1.95 95.55 29.87 31.26 急诊科 49
6.02 合计 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门
诊抗菌药物使用率不超过20%，急诊抗菌药物使用率不超过40%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过
40DDD值的目标。我院在几个月的调整后，现在已全部达到二级综合医院评审标准，希望各科室保持下去，控制好抗菌药使用率使用强度。 急诊患者抗菌药物使用率
统计时间:2013一05一26 00:00:00至2013一06一25 23:59:59 科室名称 患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率(%) 1483 24，25977425 急诊科一组门诊 6 1 13 0 0 急诊科一组 17 1483 24，19 2从华4j_ 6 1 30 ‘习护.; 合理使用抗菌药物质量管理指标统计表
监测指标
监测值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、门诊患者抗菌药物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%)
2、住院患者抗菌药物使用7 1 .28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1 .44 率(%)
3、抗菌药物使用强度59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00 (DDD)
4、急诊患者抗菌药物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%) }
抗菌药物使用率上升超过20%科室: 科室 五月 六月 急诊 16.66% 24.19% 妇科 39.36% 54.55% 儿科 54.85 70.31% 内一 16.33% 22.30% 外三 37.50% 54.55% 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过4ODDD值的目标。 综上所述，我院1-5月抗菌药物的使用率和使用强度整体呈下降趋势，至4月份门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度均达到要求，6月份上述监测指标均增高，但仍在正常范围内。望各科室认真分析总结本科室6月份抗菌药物各项监测指标回升的原因，尤其是急诊、妇科、儿科、外三科、内一科，要提出切实有效的整改措施并认真落实。各科室质控小组加强对抗菌药物监管的力度，不可使我院在合理使用抗菌药物方面的努力付诸东流。