高血压脑出血是神经科的一种常见急症, 指原发性非外伤性脑实质内的出血, 占所有脑卒中患病率的10%~15%, 病死率和致残率很高, 发病后1个月内病死率为35%~52%, 其中半数死于48h以内, 6个月后仅有20%的幸存者能够生活自理。
1 脑出血病理机制
1.1 对脑内血肿病理变化的认识
现在通过CT连续动态扫描发现, 在发病后几小时内血肿仍在继续增大。Thomas等通过对103例ICH研究发现, 发病后3~4h内存在继续出血, 在其后的24h内仍有12%的患者继续出血, 至少有38%的患者24h内血肿量较入院时增大33%, 在临床上患者病情恶化及预后与发生继续出血密切相关, 有接近半数的再出血患者病情明显恶化。通过研究患者入院时和再次复查的CT, 证实发病48h内临床症状加重的患者有11%可以见到明显的血肿增大。
1.2 ICH颅内水肿的产生
脑水肿从总体上来说可分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿, 主要是根据血脑屏障是否受到损伤。但近年来经过研究发现在血脑屏障未损伤区发生水肿有以下2种原因: (1) 血脑屏障损伤区水肿液的扩散; (2) 渗透性物质积聚产生的渗透性作用。血管源性脑水肿的形成是由于血脑屏障的受损, 通透性增加水肿液为血浆成分的漏出, 细胞毒性脑水肿则是细胞毒性物质的作用, 导致细胞能量代谢发生障碍, 细胞内外正常离子浓度消失, 最后则产生阳离子的净增加。
1.3 渗透梯度
脑出血早期 (1~12h) , 脑水肿主要是由血肿回缩所释放的血浆白蛋白渗入周围组织, 使间质内胶体渗透压升高引起。有人证实脑出血后输入高浓度的血浆白蛋白后3d脑水肿降至最小程度而当输入脑脊液仿制品72h脑水肿便可完全消失, 进一步说明血管内外的渗透压差是引起脑水肿的主要原因。
2 脑出血病理生理机制
(1) 脑血流下降:研究证实, 脑出血血肿区及其周边区的局部脑血流量的下降, 是导致临床症状恶化、影响脑水肿吸收消散的重要原因。越接近血肿的脑组织, 脑血流的下降越明显;血肿越大越靠近丘脑, 脑血流的下降越明显;丘脑出血的下降较壳核出血更明显。 (2) 缺血因素的影响:ICH后由于血肿压迫周围组织的微循环从而引起血肿周围组织的缺血, 缺血因素在ICH后血肿周围局部组织引起血脑屏障通透性增加及细胞毒性方面都具有重要作用, 不完全性的缺血可以产生早期的细胞毒性脑水肿和后期的血管源性脑水肿。ICH后4s脑血流量下降显然是脑水肿产生的结果, 而不是脑水肿产生的原因, 因为这时脑水肿并不随着脑血流的下降而相应加重。
3 脑出血处理措施
3.1 内科治疗
对脑出血患者的治疗首先是评估和处理气道、呼吸和循环, 继而迅速评估意识水平, 专门的卒中单元和神经重症监护病房能够更好地改善患者的转归, 对于有呼吸停止危险和不能维持开放气道的昏迷患者必须进行急诊插管和机械通气, 其它治疗包括控制颅内压增高、降低血压、控制体温、预防癫痫等。
(1) 脑出血超早期止血治疗:通过超早期止血治疗, 可使早期血肿扩大最小化, 甚至可预防早期血肿扩大。初步试验证实, 氨基乙酸治疗早期止血无效。重组活化Ⅶ因子 (rFⅦa) 已被批准用于血友病的治疗, 只作用于出血部位局部, 但不激活全身性凝血过程, 且半衰期短, 故有可能成为脑出血超早期治疗的一个理想制剂。目前正在进行将该制剂作为超早期止血治疗药物的随机、双盲、安慰剂对照、剂量排列试验, 超早期止血治疗可能会成为脑出血标准治疗以及提高急诊室和重症监护治疗水平的手段。 (2) 凝血酶抑制剂:凝血酶具有神经细胞毒性作用, 大剂量可导致胶质细胞死亡。凝血酶特异性抑制剂水蛭素抑制脑内离子浓度的改变, 减轻凝血酶所致的脑水肿, 并认为促进毛细血管和胶质细胞增生并增强其功能是其治疗作用机制之一。
3.2 外科治疗
(1) 脑出血的手术适应证:ICH手术除能清除血肿、防止血肿进一步增大直接引起的脑损伤外, 还可防止血肿本身释放的各种毒性物质引起的脑水肿。陈衔城等总结脑出血手术治疗的原则如下, 可资借鉴:中型病人神志意识状态有轻度障碍, 伴有偏瘫及 (或) 失语, 血肿量>40m L, 可选择内科治疗或手术治疗。如先采取内科治疗, 也应做好一切术前准备, 随时采取手术干预。中型、重型病人出现早期脑疝表现的, 以手术治疗为主;小脑出血, 血肿>10m L时, 应考虑手术。超早期 (通常在6h内) 进行血肿清除已成为共识。 (2) 开颅血肿清除术一直是ICH的标准手术入路, 常用于皮质和脑叶的血肿。杨应明认为皮层锁孔显微直视术是治疗重型高血压脑内血肿的最佳手术方法。小骨窗开颅血肿大部分清除, 脑室外引流结合血肿腔、脑室内尿激酶灌注清除残留血肿、脑脊液置换是目前高血压脑出血破入脑室较好的治疗方法。自发性小脑出血发病急, 病死率高, 刘永会等认为凡小脑血肿量<15m L且神经功能评分为轻-中型的病人无论内、外科治疗均预后良好, 而血肿量≥16m L且评分为重型病人, 宜选择外科手术治疗。
总之, 近年来脑出血无论从病因还是从病理机制以至在治疗方面均取得较大的进展, 特别是病理机制认识的逐渐完善, 对临床治疗起极大的推动作用, 可望不久的将来, 脑出血的疗效有显著提高。
摘要：本文系统综述了高血压脑出血的相关研究进展, 病理机制上主要讨论脑内血肿的相关影响;病理生理主要讨论脑血流的变化及缺血因素的影响;在处理措施上分内科处理和外科处理两部分。
关键词：脑出血,机制,研究进展